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Medical Tribune 23/2018

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12 REISEMEDIZIN

12 REISEMEDIZIN Medical Tribune j Nr. 23 j 6. Juni 2018 Da tauchen HNO-Probleme auf RISIKO-SPORTART ■ So mancher klagt nach dem Tauchgang über Ohrenschmerzen, Schwerhörigkeit oder Nasenbluten. Eine Gruppe von HNO-Ärzten erklärt, warum es zu solchen Komplikationen kommt, wie man sie verhindern kann und wer besonders gefährdet ist. DR. ALEXANDRA BISCHOFF Laut dem Scuba Diving Participation Report (2014) tauchten im Jahr 2013 3,1 Millionen US-Amerikaner mindestens einmal in ihrer Freizeit mit einer Gasflasche auf dem Rücken ab, 14 % mehr als im Jahr zuvor, schreiben Dr. Matt Lechner vom University College London und seine Kollegen. Studien zufolge klagen etwa 80 % der erwachsenen und 85 % der 6- bis 17-jährigen Taucher über Ohren-, Nasen- oder Rachenprobleme. Somit ist davon auszugehen, dass die Zahl der Patienten mit Erkrankungen bzw. Verletzungen durch diese Sportart zunimmt. Die otorhinolaryngologischen Risiken basieren auf den beiden physikalischen Gasgesetzen von Boyle und Henry. Ersteres besagt, dass bei konstanter Temperatur das Volumen eines Gases sich umgekehrt proportional zum Druck verhält, dem es ausgesetzt ist. Für den Taucher bedeutet das: Das Gasvolumen im Körper sinkt beim Abtauchen. Für den Druckausgleich sind dann sowohl die eustachische Röhre als auch die Sinus-Ostien gefragt. Ohrenschmalz begünstigt Barotrauma des Außenohrs Henrys Gasgesetz hingegen spielt eine Rolle, wenn der Auftauchvorgang zu schnell abläuft. Es besagt, dass die Menge eines in Flüssigkeit gelösten Gases bei konstanter Temperatur direkt proportional zum Partialdruck des Gases über der Flüssigkeit ist. Infolge der raschen Druckänderung können sich Gasbläschen im Gewebe oder Blut bilden, die dann schlimmstenfalls zur Lungengefäßruptur bzw. einer arteriellen Gasembolie führen (Dekompressionsunfall). Fast jeder zweite erfahrene Taucher hat mindestens einmal in seiner Taucherkarriere eine Gehörgangsentzündung infolge Restfeuchtigkeit oder Mikroorganismen, die aufgrund des abgespülten Säureschutzmantels der Haut leichtes Spiel haben. Aufgequollenes Ohrenschmalz kann durch einen Verschluss des Gehörgangs ein Barotrauma des Außenohrs begünstigen, daher ist eine regelmäßige Ohrhygiene zu empfehlen. Wer mit den Füßen statt mit dem Kopf zuerst nach unten taucht, hat’s mit dem Druckausgleich leichter. Diese Taucherregel zu beherzigen lohnt sich, denn das häufigste medizinische Problem tritt während des Abtauchvorgangs auf – das kompressionsbedingte Mittelohrbarotrauma. Während des Abtauchens wird das Trommelfell durch das Wasser nach innen in Richtung Mittelohr gepresst. Gelingt dem Taucher der Druckausgleich über die eustachische Röhre nicht oder erfolgt das Abtauchen zu Die Lösung* bei Durchfallerkrankungen für Säuglinge und Kinder * zur oralen Rehydratation * mit Tutti-Frutti Geschmack schnell, kann es zu Schmerzen, Hörverlust und einer Perforation des Trommelfells kommen. Gelangt dabei kaltes Wasser ins Mittelohr, führt dies zu Schwindel und Erbrechen – unter Wasser eine gefährliche Situation. In den meisten Fällen regeneriert sich das Mittelohr von selbst. Ein Barotrauma, das durch eine Dekompression entsteht, ist dagegen weitaus seltener. Ohrenschmerzen während des Auftauchvorgangs sowie Tinnitus, Schwindel und Hörverlust sind Hinweise auf eine Ruptur des runden Fensters. Eine einseitige Obstruktion der eustachischen Röhre kann zu einem Druckdifferenz-Schwindel bis hin zur Orientierungslosigkeit führen. In diesem Fall sollte ein Valsalva-Versuch erfolgen. Schädigungen des Innenohrs (beispielsweise Barotrauma, Dekompressionserkrankung) sind dagegen weitaus seltener als Mittelohrverletzungen. Blutspritzer in der Maske eher unkritisch Rezidivierendes Nasenbluten tritt bei etwa 3 % der Hobbytaucher auf. Jeder zehnte erfahrene Taucher hatte bereits mindestens einmal während seiner Taucherkarriere ein Barotrauma der Nasennebenhöhlen, das durch Schmerzen während des Abtauchens im Bereich der Stirn und Wangen charakterisiert ist. Beim Auftauchen kann es dann zu einem explosionsartigen teilweise blutvermengten Schleimabgang in die Tauchermaske kommen – sieht im ersten Moment schlimm aus, verläuft in der Regel aber harmlos. Lechner M et al., JAMA Otolaryngol Head Neck Surg 2018; online first Hier gilt: Den Kopf über Wasser halten! ▶ akute oder chronische Otitis media bzw. Otitis externa ▶ akute virale Rhinitis ▶ nicht ausreichend kontrollierte allergische Rhinitis ▶ akute Sinusitis ▶ aktive chronisch entzündliche und granulomatose Nasen erkrankungen ▶ akute Infektionen des Nasopharynx und des Larynx ▶ noch nicht ausgeheilte Trommelfellperforation ▶ Stapesplastik ▶ Mastoidplastik ▶ aktiver Morbus Ménière ▶ nicht-korrigierte Laryngozele ▶ nicht-korrigierte Subglottis stenose ▶ beidseitige Stimmbandlähmung Notfallausrüstung am Achensee für Taucher ERSTE HILFE ■ Tauchen wird zum Breitensport. Damit steigen die Unfallzahlen. In Tirol wird nun gegengesteuert. *Pulver zur Zubereitung einer Trinklösung. Fachkurzinformation im Heftinneren. GCB.NOR 180401 Fachkurzinformationen auf Seite 14 In der grünen Box - F14 Im letzten Jahr ereigneten sich am Achensee rund ein Dutzend schwerer Tauchunfälle. Die Folgen: Heftige Gelenkschmerzen, mitunter bleibenden Lähmungen, Schlaganfälle bis hin zu tödlichen Zwischenfällen. Um die Erstversorgung zu verbessern, finanzieren die Tirol Kliniken gemeinsam mit dem BKH Schwaz eine Station mit Notfallausrüstung am Achensee. Außerdem wird das Schulungsangebot ausgeweitet. „Was Ersthelfer nach einem Zwischenfall beim Tauchen machen können, ist relativ einfach und höchst effektiv“, erklärt der Tauchmediziner Dr. Frank Hartig, „aber man muss das Material rasch am Unfallort zur Verfügung haben und wissen, wie man es einsetzt.“ Noch wichtiger seien präventive Strategien, um die häufigsten Ursachen wie Panikaufstiege, Notaufstiege, Atemregler-Vereisungen, Selbstüberschätzung und Überanstrengung zu vermeiden, führt er weiter aus. Wichtigster Inhalt des Notfallschranks, der am Seeufer auf dem Campingplatz Schwarzenau aufgestellt wird, ist Sauerstoff. Dazu kommen ein Notfallhandy sowie ein halbautomatischer Defibrillator, der auch von Laien bedient werden kann. „Die Ausrüstung ist aber nur ein Teil des Gesamtpakets“, betont Mag. Margit Holzhammer, Geschäftsführerin des BKH Schwaz, das für die Region zuständig ist. „Gemeinsam mit Frank Hartig haben wir bereits Schulungen im Haus durchgeführt, wie Tauchunfälle einzuschätzen sind, welche Sofortmaßnahmen gesetzt werden müssen und wann ein Transfer in ein Zentrum wie Innsbruck oder zur Druckkammer in Murnau nötig ist.“ RED Am Campingplatz am Achensee ist für den Notfall alles griffbereit. FOTO: TIROL KLINIKEN/AINETTER

Medical Tribune j Nr. 23 j 6. Juni 2018 REISEMEDIZIN 13 Kleine Urlauber mit Diarrhö PÄDIATRIE ■ Kinder und besonders Säuglinge sind auf Reisen in exotische Länder deutlich häufiger von akuten Durchfallerkrankungen bedroht als Erwachsene. DR. ALEXANDRA BISCHOFF Etwa zwei Millionen Kinder reisen jährlich aus Industrieländern in tropische oder subtropische Regionen. Je jünger die kleinen Urlauber sind, desto öfter fangen sie sich während des Auslandsaufenthalts einen Infekt ein, schreibt Univ.-Prof. Dr. Karl Zwiauer von der Universitätsklinik für Kinder- und Jugendheilkunde St. Pölten. In den meisten Fällen sind Colibakterien die Auslöser Am häufigsten sind akute Durchfallerkrankungen, wobei das Infektionsrisiko in Südostasien und Afrika besonders hoch ist. Während die akute Gas troenteritis bei älteren Kindern und Jugendlichen meist selbstlimitierend ist, kann sich insbesondere bei Säuglingen ein „banaler“ Reisedurchfall je nach Land und Versorgungslage zu einem ernsthaften Problem mit vitaler Bedrohung entwickeln. Charakteristischerweise treten bereits während des Aufenthalts im Reiseland selbst oder innerhalb von 14 Tagen nach der Rückkehr ungeformte, weiche oder wässrige Stühle (≥ 3 pro Tag) auf, die häufig von Erbrechen, Übelkeit, Bauchkrämpfen und/oder Fieber begleitet werden. Aktuellen Untersuchungen zufolge haben Kinder bis zu vier Jahren im Vergleich zu Vorschulkindern nicht nur ein höheres Erkrankungsrisiko (39 % vs. 18 % bei Aufenthalt in den Tropen), sondern meist auch schwerere Verläufe. In der Regel ist die Erkrankung aber von kurzer Dauer und selbstlimitierend. Die Erreger sind in 50–75 % der Fälle Bakterien, allen voran enterotoxische Escherichia coli (ETEC), die meist über kontaminierte Lebensmittel in den Körper gelangen. In Südostasien kommen neben ETEC vor allem enteroaggregative E. coli (EAEC) vor, die über verunreinigtes Trinkwasser aufgenommen werden und bei einem Drittel der Betroffenen zu anhaltenden, blutigen Durchfällen führen. In etwa 10–15 % der Fälle kommt es zu Koinfektionen, auch mit Viren. Bei etwa 10 % der Patienten sind Parasiten die Ursache. Intensivmedizin teils schon nach wenigen Stunden nötig Das klinisch bedeutsame Problem sind die Flüssigkeitsverluste infolge des Durchfalls bzw. Erbrechens, die bei Säuglingen und Kleinkindern bereits innerhalb weniger Stunden zu schwerer Dehydratation, Hypovolämie und Elektrolytentgleisungen führen können, schreibt der Autor. Bei ersten Anzeichen von Benommenheit, verminderter Gewebeperfusion oder Somnolenz benötigt das Kind eine sofortige Flüssigkeitstherapie und gehört in intensivmedizinische Hände. Bei unkomplizier ten Verläufen reicht es meist, den Flüssigkeits- und Elektrolytverlust mittels oraler Rehydratationslösungen (ORS) auszugleichen. Wer mit Kindern verreist, sollte deshalb in seiner Reiseapotheke immer eine glukose- und elektrolythaltige Lösung parat haben. Sie sollte in kaltem Zustand, schluckweise und kontinuierlich getrunken werden. Während Säuglinge und Kleinkinder ausschließlich ORS bekommen sollten, können ältere Kinder und Jugendliche auch mithilfe von gesalzenen Suppen, abgepacktem Wasser oder Limonaden ihr Defizit ausgleichen. Gestillte Kinder sollten soweit möglich weiterhin gestillt werden, Säuglinge mit der gewohnten Säuglingsnahrung gefüttert werden. Von Motilitätshemmern rät der Experte bei Kindern aufgrund der starken Nebenwirkungen ab. Bei Erbrechen sei die Gabe von Anti emetika aber sinnvoll. Ältere Kinder und Jugendliche sollten entsprechende Medikamente nicht länger als zwei Tage zusammen mit einem Antibiotikum einnehmen. Die Antibiose erfolgt dabei nicht routinemäßig, sondern nur bei Verdacht auf bestimmte Erreger aufgrund der Symptomatik (schwerer Durchfall, blutige Stühle, Fieber). Zur Verfügung stehen Azithromycin, Ciprofloxacin und Rifaximin. Generell gebe es keine wirksame und einigermaßen zuverlässige Prophylaxe der Reisediarrhö, gibt der Experte abschließend zu bedenken. Ziel und Notwendigkeit einer Reise mit Kindern sollten daher genau überlegt sein. Zwiauer K, Monatsschr Kinderheilkd 2018; 166: 297–304 Colidimin 400mg Appendektomie à la Störtebeker Colidimin 200mg FALL ■ Diesem Mann kann man nur noch mit einer Operation helfen, musste sich Schiffsarzt Dr. Claus Rudde -Teufel von der Reederei F. Laeisz, Bremerhaven, gegen 17 Uhr eingestehen. Seit dem Morgen war bei dem 49-jährigen Mitreisenden die Temperatur deutlich gestiegen, die Leukozytenzahl hatte sich fast verdoppelt. Allein mit Antibiotika war dieser klinisch und sonographisch klar diagnostizierten Appendizitis offensichtlich nicht beizukommen. Erst das Schiff ruhiggestellt, dann den Patienten Das nächste Krankenkaus in Longyearbyen auf Spitzbergen befand sich mehr als 500 Kilometer entfernt. Für den Bordhelikopter eine unerreichbare Distanz, schreibt der Mediziner. Das Schiff selbst bräuchte aus dem Eis heraus mindestens zwei Tage. Es half also alles nichts: Sollte es dem Patienten nicht besser gehen, muss am nächsten Morgen operiert werden. Am Abend nahmen die Beschwerden derart zu, dass man den Kapitän informierte, der sogleich sämtliche Deckarbeiten einstellen und das Schiff ruhig ins Eis legen ließ. In Anbetracht der nahenden Operation bangte es Rudde-Teufel besonders vor einem – er ist kein Anästhesist. Mit Schwierigkeiten und Komplikationen im Bauchraum kenne er sich zwar aus, meinte er, mit anästhesiologischen Komplikationen allerdings nicht. Hilfe kam schließlich in Form einer wackligen telefonischen Standleitung zum Krankenhaus Bremerhaven-Reinkenheide. Nachdem der Schiffsarzt den Patienten erfolgreich intubiert hatte und die Beatmung problemlos verlief, wies der dortige Narkosearzt den assistierenden nautischen Offizier darin ein, mithilfe eines Propofolperfusors die ideale Narkosetiefe anzusteuern. Wegen technischer Probleme gestaltete sich die Übertragung der Vitalparameter als unmöglich. Entsprechend schwierig war es für den Kollegen in Bremerhaven, anhand der von einem medizinischen Laien per Satellit übermittelten Daten Empfehlungen zu geben. Trotz aller Widrigkeiten beendete Rudde-Teufel den Eingriff um 0:10 Uhr Bordzeit ohne Komplikationen – nach nur 25 Minuten. Intraoperativ fand sich eine prall mit Eiter gefüllter Appendix vermiformis, der in den nächsten Stunden mit Sicherheit perforiert wäre und damit eine Bauchfellentzündung mit möglicherweise schlimmen Konsequenzen ausgelöst hätte. Indikation und OP-Zeitpunkt erwiesen sich also als richtig, schließt Rudde-Teufel. Zwölf Tage nach dem Eingriff verließ der Patient im norwegischen Tromsø das Schiff und trat die Heimreise an. MIC Rudde-Teufel C, Flug u Reisemed 2018; 25: 10–11 Zur [lokalen] antibiotischen Therapie im Darm Coli di min ® Rifaximin GPB.COL 160502 Fachkurzinformationen auf Seite 14

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