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Medical Tribune 23/2018

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6 MEDIZIN

6 MEDIZIN Medical Tribune j Nr. 23 j 6. Juni 2018 Ablation statt Kompression Die chronisch-venöse Insuffizienz ist die Hauptursache von Beingeschwüren. Obwohl eine Kompressionstherapie die Abheilung unterstützt, ändert sie nichts an der venösen Hypertension infolge refluxiver Oberflächenvenen. Die Gefäßchirurgen des Cambridge University Hospitals NHS Foundation Trust untersuchten, ob eine frühe endovenöse Ablation die Heilungschancen verbessert. An 20 britischen Zentren nahmen 450 Patienten an der Studie teil. Sie hatten seit mindestens sechs Wochen bis zu sechs Monaten einen venösen Ulkus. Alle hatten einen retrograden Fluss in den oberflächlichen Beinvenen und erhielten eine Kompressionsbehandlung. In der Testgruppe erfolgte innerhalb von zwei Wochen nach Randomisierung eine Ablation der insuffizienten Gefäße, z.B. mit endovenöser Laser- oder Radiofrequenzablation, ultraschallgesteuerter Schaumsklerosierung oder Injektion von Cyanoacrylat-Gewebekleber. Bei der Kontrollgruppe wurde die Behandlung erst nach Abheilen der Geschwüre oder (bei ausbleibendem Wundverschluss) nach sechs Monaten erwogen. Die frühe Intervention erhöhte die Heilungschancen um 42 % im Vergleich zur Kontrollgruppe. Nach 24 Wochen betrug die Heilungsrate 86 %, im Mittel vergingen 56 Tage bis zum Abklingen der Ulzera. Bei späterer Behandlung dauerte die Genesung etwa 82 Tage bei einer Heilungsrate von 76 %. Auch im Hinblick auf die ulkusfreie Zeit innerhalb eines Jahres nach dem Eingriff war die frühe Therapie überlegen (306 vs. 278 Tage). Zu den häufigsten Nebenwirkungen der Ablation zählten Schmerzen und tiefe Venenthrombosen. JL Gohel MS et al., N Engl J Med 2018; DOI: 10.1056/NEJMoa1801214 Welche Struma muss in den OP? SCHILDDRÜSE ■ Die Frage nach der passenden Behandlung kommt dann auf, wenn relevante Knoten oder lokale Beschwerden vorliegen. Kollegen fassen zusammen, wann Medikamente und Radiojodtherapie ausreichen. DR. ANDREA WÜLKER Mit Jod angereichertes Salz, das für jeden verfügbar ist, sollte einem Jodmangel entgegenwirken. Doch Experten schätzen die Zahl behandlungsbedürftiger Jodmangelstrumen oder knotiger Schilddrüsenveränderungen in Deutschland auf mehr als 20 Millionen. Gleichzeitig zeichnet sich derzeit ein Trend zur salzarmen Ernährung ab und sogar die WHO empfiehlt, den Konsum auf unter 5 g/Tag zu reduzieren, ansonsten drohen Blut hochdruck und kardiovaskuläre Ereignisse. Bevor sich Kollegen also zwischen den verschiedenen Therapien der Knotenstruma entscheiden, sollten sie aufklären. Die Autoren um Dr. Andreas Pfestroff von der Klinik für Nuklearmedizin des Universitätsklinikums Marburg raten dazu, besonders Schwangere und Eltern regelmäßig an ihr erhöhtes Risiko eines Jodmangels und das ihrer Kinder zu erinnern. Keine Dauertherapie mit Levothyroxin! In der Diagnostik der meist euthyreoten Struma nodosa spielt die Sonographie eine Schlüsselrolle. Mit ihr lassen sich ein vergrößertes Organ und knotige Veränderungen erfassen. Liegen verdächtige Schilddrüsenläsionen vor, folgt eine Feinnadelpunktion, um bösartige Verläufe auszuschließen. Ältere Patienten mit multinodulärer Struma sowie ohne funktionelle Autonomie sollten grundsätzlich aktiv überwacht werden. Ab 60 Jahren können leicht erniedrigte TSH-Werte oder leicht erhöhte FT4-Spiegel allerdings das Risiko für Vorhofflimmern Radiojodtherapie für benigne Schilddrüsenerkrankungen Indikation manifeste Hyperthyreose bei funktioneller Autonomie Morbus Basedow latente Hyperthyreose bei Autonomie (Rezidiv-)Struma mit und ohne funktionell relevante Autonomie Therapieziel Beseitigung der Hyperthyreose und Autonomie Beseitigung der Hyperthyreose Beseitigung der Autonomie Volumenreduktion der Struma steigern. Ein klarer Fall für die Radiojodtherapie, so die Autoren. Medikamente oder eine Operation kommen als weitere Behandlungsmethoden infrage. Entscheiden sich Kollegen für die medikamentöse Therapie, sollte diese frühzeitig beginnen. Eine Remission lässt sich laut den Experten nur schwer erzielen, wenn der Jodmangel bereits länger besteht oder die Schilddrüse mitsamt Knoten vergrößert ist. Vor allem regressive und knotige Veränderungen behindern den Therapieerfolg. Jod, Levothyroxin oder eine Kombination stellen die Mittel der Wahl. Letzteres erwies sich in Studien am effektivsten. Cave: Eine Dauer therapie der Struma nodosa mit Levothyroxin ist kontraindiziert! Bei der Radiojodtherapie (siehe Tabelle) nehmen Patienten das Isotop Jod-131 üblicherweise oral als Kapsel ein. Mittels Feinnadelpunktion gilt es, zuvor bösartige Veränderungen auszuschließen und sicherzustellen, dass das Ziel gewebe ausreichend Isotope aufnimmt (Schilddrüsen-Szintigraphie, Radio jodtest). In Deutschland müssen Patienten aus Strahlenschutzgründen stationär behandelt werden. Sie verbringen dann durchschnittlich drei bis vier Tage in der Klinik. Die Therapie führt innerhalb der ersten drei Monate zum Erfolg, wobei eine Strumaverkleinerung bis zu zwei Jahre dauern kann. Indikation zur Resektion für jede Seite einzeln stellen Jod-131 reduziert das Volumen in zwei Jahren um 44 % und gewinnt damit gegenüber Levothyroxin (ca. 22 %). In weniger als 10 % der Fälle entzündet sich das Organ, es kommt zur Strahlenthyreoiditis. Ärzte sollten außerdem über die potenzielle Gefahr einer dauerhaften Hypothyreose aufklären und die Schilddrüsenfunktion lebenslang überwachen. Hinweise auf ein signifikant erhöhtes Karzinomrisiko durch die Therapie liegen nicht vor. Bei Verdacht auf Malignität oder Kompressionssyndrome besteht eine klare Indikation zur Operation. Wenn die Schilddrüse mehr als ca. 100 ml misst oder die Beschwerden schnell gelindert werden müssen, bietet sich diese Option an. Praxis tipp: Indikation zur Resektion getrennt für jede Seite der Schilddrüse stellen. Um nach dem Eingriff eine euthyreote Stoffwechsellage aufrechtzuerhalten und ein Rezidiv zu verhindern, benötigt der Patient eine medikamentöse Therapie mit Levothyroxin und eventuell Jod. Ziel ist ein TSH-Wert im mittleren Normbereich. Pfestroff A et al., internistische Praxis 2018; 59: 52–66 Nebenbefund Nebennierentumor: 85 Prozent sind gutartig PROGNOSE ■ Je mehr bildgebende Verfahren, umso größer die Wahrscheinlichkeit vor allem bei Älteren, zufällig auf Nebennierentumoren zu stoßen. Meist sind sie gutartig und produzieren auch keine Hormone. Um ein bisschen Diagnostik kommt man aber trotzdem nicht herum. Mit der Tumorgröße steigt auch das Malig nitätsrisiko. Generell beläuft es sich auf 5 %, ab 6 cm liegt es bei 25 %. Von einem inzidentellen adrenergen Tumor spricht man immer dann, wenn er rein zufällig in der Bildgebung auffiel, die nicht aufgrund einer möglichen Nebennierenerkrankung durchgeführt wurde. In der Allgemeinbevölkerung liegt die Rate in Autopsie- und radiologischen Studien um die 2–4 %, bei älteren Menschen kann sie auf 10 % ansteigen. Auch bei Diabetes, Hypertonie und Adipositas wird man häufiger fündig. Zwei wichtige Fragen müssen dann geklärt werden: ▶ Produziert der Tumor Hormone am Regelkreis vorbei? ▶ Gibt es irgendwelche Anzeichen für eine maligne Entartung? Bei den meisten inzidentellen adrenergen Tumoren (etwa 85 %) lassen sich beide Fragen mit Nein beantworten: Sie sind benigne und hormonell inaktiv. Trotzdem sollte man auch asymptomatische Patienten zumindest einmal zum Endokrinologen schicken, um einen Hormonexzess auszuschließen, schreiben Prof. Dr. Fahmy W. F. Hanna von der Universitätsklinik in Stoke-on-Trent und Kollegen. Am größten ist bei einem Nebennierenadenom die Wahrscheinlichkeit für einen Glukokortikoid-Exzess. Zum Screening empfehlen die Autoren einen Dexamethason-Suppressionstest. Dabei erhalten die Patienten am Abend 1 mg Dexamethason, am nächsten Morgen wird der Kortisolwert bestimmt. Normalerweise ist dieser dann supprimiert und liegt unter 1,8 μg/dl. Bei Werten > 5 μg/dl besteht eindeutig eine autonome Cortisolproduktion, die im Falle von fehlenden Symptomen subklinischer M. Cushing heißt. Dazwischen liegt eine schwer zu beurteilende Grauzone. Aldosteron-Renin-Ratio nur bei klinischen Symptomen Deutlich seltener ist ein Mineralokortikoid-Exzess. Nach den Leitlinien sollte man die Aldosteron-Renin-Ratio nur bestimmen, wenn es klinische Hinweise wie Hypertonie oder unklare Hypokaliämie gibt. Die Blut entnahme muss hierbei genau nach Vorschrift erfolgen (morgens, zwei Stunden nach dem Aufstehen, nach 5–15 min Ruhe), um die Ergebnisse nicht zu verfälschen. Außerdem gilt es, den möglichen Einfluss von Antihypertensiva zu berücksichtigen. Ein Katecholamin-Exzess sollte in jedem Fall ausgeschlossen werden, da es hier auch bei asymptomatischen Patienten zu lebensgefährlichen Situationen während einer OP kommen kann. Bestimmt wird die Konzentration des Metaboliten Metanephrin in Serum oder Urin. Sehr selten produzieren Nebennierenadenome auch Sexualhormone. Zu einer entsprechenden Diagnostik raten die Experten aber nur bei klinischen Hinweisen wie Virilisierung oder Gynäkomastie. Besteht kein bekanntes Krebsleiden, ist das Risiko für das Vorliegen eines Nebennierenkarzinoms mit < 5 % gering. Ein Drittel der Läsionen sind eher lipidarm Mit der Größe des Tumors steigt die Wahrscheinlichkeit an – für Läsionen über 6 cm auf 25 %. Für alle nicht-hormonproduzierenden lipidreichen Läsionen < 4 cm kann man Entwarnung geben: Sie sind mit Sicherheit benigne und erfordern keine weiteren Untersuchungen und Kontrollen, schreiben die Endokrinologen. Etwa ein Drittel der Läsionen sind aber eher lipidarm. Hier kann ein Kontrastmittel-verstärktes CT oder ein MRT weiterhelfen – bei der Suche nach Metastasen auch ein (PET-)CT. MW Hanna FWF et al. BMJ 2018; 360: j5674 FOTO: WIKIMEDIA / DRAHREG01

Medical Tribune j Nr. 23 j 6. Juni 2018 MEDIZIN 7 Die neue Leber nützt auch der Lunge HEPATOPULMONALES SYNDROM ■ Bei schweren Leberschäden leidet die Lunge mit. Mit einer neuen Leber kann sie sich wieder erholen. FOTO: WIKIMEDIA/SUSENO MANUELA ARAND Besonders häufig finden sich pulmonale Probleme bei Patienten mit Leberzirrhose. Jeder dritte Patient, der zur Lebertransplantation gelistet ist, klagt über Atemnot, berichtete Priv.- Doz. Dr. Valentin Fuhrmann vom Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf. Bei über der Hälfte aller Zirrhosepatienten findet sich eine Gasaustauschstörung. „Das ist bei uns bisher oft unter den Tisch gefallen – wir haben uns gesagt: So lange der Patient atmen kann, geht’s noch“, so der Gastroenterologe und Intensivmediziner. Zwei Formen pulmonaler Komplikationen Zwei Formen pulmonaler Folgekomplikationen sind besonders hervorzuheben, die quasi auf gegensätzlichen Mechanismen beruhen: Bei intrapulmonaler Vasodilatation resultiert das hepatopulmonale Syndrom (HPS). Seltener kommt es infolge einer Vasokonstriktion zum Lungenhochdruck. Die pulmonalen Folgen des Leberschadens beeinträchtigen die Pro gnose. Bei Patienten, die transplantiert werden sollen, sinkt die Überlebens chance mit dem arteriellen Sauerstoffpartialdruck. Typischerweise verstärkt sich die Dyspnoe, wenn der Patient vom Liegen zum Sitzen wechselt. Das HPS kann nicht nur bei irreparablen Schäden wie der Zirrhose auftreten, sondern auch im akuten Leberversagen, etwa im Kreislaufschock. Bemerkenswerterweise sind Raucher weniger gefährdet, vermutlich weil die rauchinduzierte Vasokonstriktion die HPS-induzierte Dilatation teilweise wieder ausgleicht. Als klinisch führendes Symptom gilt die Atemnot, oft begleitet von einer Zyanose als Zeichen der massiven Hypoxämie. Typischerweise verstärkt sich die Dyspnoe, wenn der Patient vom Liegen zum Sitzen wechselt. Wenn Zirrhosepatienten ein HPS entwickeln, verschlechtert sich ihre Prognose dramatisch: In einer Studie betrug das mediane Überleben von Patienten ohne das Syndrom rund 3,5 Jahre, bei denen mit weniger als ein Jahr. Keine Transplantation bei portopulmonalem Syndrom Die gute Nachricht: Das HPS ist zwar bei fortbestehender Lebererkrankung progredient, nach Lebertransplantation aber meist reversibel. Es gilt als Ausnahmegrund für die Listung zur Transplantation. Auch von einer Sauer stofflangzeittherapie profitieren die Patienten, häufig bessert sich darunter auch die Leberfunktion. „Das sollten wir sicher machen bei schwerem HPS“, betonte Fuhrmann. Arzneimittel richten dagegen bisher wenig aus, obwohl schon viel probiert wurde. Genau andersherum ist es bei der portopulmonalen Hypertonie. Hier bringt eine Transplantation keine bedeutsame Besserung, sondern geht im Gegenteil mit einem erhöhten perioperativen Risiko einher. Therapie der Wahl sind die auch bei anderen Formen des Lungenhochdrucks gebräuchlichen Medikamente: Phosphodiesterase-5-Hemmer, Endothelin-Antagonisten, Prostazyklin-Analoga und Riociguat. DFP IHRE VORTEILE MIT UNS LEICHTER PUNKTE SAMMELN! „Betablocker gibt der Gastroenterologe gerne bei portaler Hypertonie, aber bei portopulmonaler Hypertonie sollten sie abgesetzt werden, weil sie das Herzzeitvolumen senken“, so Fuhrmann. Auch mit einer Antikoagulation sollte man sich zurückhalten, weil die Zirrhose ohnehin mit Gerinnungsstörungen einhergeht und Ösophagusvarizenblutungen drohen. 59. Kongress der Deutschen Gesellschaft für Pneumologie und Beatmungsmedizin; Dresden, März 2018 Wir haben medonline.at für Sie gründlich überarbeitet und neu gestaltet! Damit sind Sie jetzt noch besser und aktueller informiert und bleiben immer auf dem neuesten Stand. Zum Beispiel beim Online-Lernen und Punkte Sammeln mit der DFP Fortbildung. JETZT NEU! Personalisierte Inhalte auf Ihr Profil zugeschnitten DFP Fortbildung: eLearnings, Literaturstudien & MM-Kurse Aktuelle Fachartikel, State-of-the-Art-Beiträge, Kongressberichte, Experteninterviews REGISTRIEREN SIE SICH JETZT KOSTENLOS medonline.at MMA_Medonline_relaunch_KeyVisual_NEU_ALLE4_END.indd 1 27.04.18 13:32

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