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Medical Tribune 23/2018

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8 MEDIZIN

8 MEDIZIN Medical Tribune j Nr. 23 j 6. Juni 2018 ■ WISSENSCHAFT FÜR DIE PRAXIS Prominente Funktionäre der Austrian Health Academy (v.li.n.r.): Maria Hofmarcher-Holzhacker, Claus Raidl und Michael Kraus. Manager gründen eine Denkfabrik INITIATIVE ■ Neuer Think Tank soll Probleme im System aufzeigen und Lösungen an richtiger Stelle ansprechen. HANS-JÖRG BRUCKBERGER ■ KOPF ODER ZAHL Im Grunde genommen ist es eine einfache Entscheidung: „Will ich Geld ausgeben für die Gesundheit oder für den Lobau-Tunnel?“ Univ.-Prof. Dr. Otto Lesch bringt die Sache auf den Punkt. Der Neurologe und Psychiater ist Vizepräsident einer neuen Organisation in der gesundheitspolitischen Landschaft: der Austrian Health Academy (kurz: aha). Dabei handelt es sich um eine Denkfabrik, die das Gesundheitssystem verbessern möchte – im Sinne der Patienten. Die Botschaft ist klar: Österreich hat grundsätzlich kein schlechtes Gesundheitssystem, aber es gibt in vielen Bereichen eben doch gravierende Mängel. Man denke etwa an überfüllte Ambulanzen, lange Wartezeiten auf Facharzttermine oder den Mangel an Kinderkassenärzten. Bei der Diabetesbehandlung wiederum werden durch das Disease-Management-Programm (DMP) bekanntlich nur etwa zehn Prozent der betroffenen Patienten erreicht. Genau hier hakt der neue Think Tank ein. Man will zu einschlägigen Themen unabhängig von Partikularinteressen forschen und Ideen entwickeln, diese schließlich den Entscheidungsträgern entsprechend kommunizieren. An der Vernetzung sollte es nicht scheitern, am Geld auch nicht. Der Präsident der neuen Denkfa brik ist niemand Geringeres als Dr. Claus Raidl, erfahrener Topmanager in der Stahlindustrie und Präsident der Nationalbank. Er sieht den Föderalismus als eine der Hauptursachen für die Probleme im Gesundheitswesen. Als Beispiel nennt Raidl die Krankenhäuser in Kittsee und Hainburg sowie Mödling und Baden, die jeweils in unmittelbarer Nähe voneinander errichtet worden sind. Lokale Begehrlichkeiten seien zwar verständlich, aber „am Ende haben wir neun Suboptima und das Geld fehlt für die bessere Versorgung der Patientinnen und Patienten“, so Raidl, der für einen landesweiten Spitalsplan ähnlich wie in der Schweiz plädiert. Ihm zur Seite steht neben Lesch der Immobilienmanager und bekannte Freimaurer Dr. Michael Kraus, der als Mitgründer und Obmann der Health Academy fungiert, sowie die Ökonomin Maria Hofmarcher-Holzhacker als dessen Stellvertreterin. In Österreich gebe es laut Kraus „unglaubliches Engagement und Wissen“ über das Gesundheitssystem – dieses Wissen komme aber nur selten bei den relevanten Personen an. Letzteres gelte auch für viele Pläne von Fachgesellschaften. Prominente Unterstützer Kraus plant mit einem Budget von zwei Millionen Euro im Jahr. Dieses soll durch Sponsoren und Förderer aufgebracht werden. Die aha-Mitgliedschaft ist ab einem jährlichen Mitgliedsbeitrag von 150 Euro möglich, ab 20.000 Euro bekommt man einen Sitz im Aufsichtsrat. Zu den Forderungen des Think Tank zählen der Ausbau der Primärversorgung, Maßnahmen für eine bessere Behandlung chronischer Leiden sowie Versorgungsziele für „Gesundheit und Glück bis ins Alter“. Prominente Unterstützer gibt es en masse, dazu zählen Ärztekammer-Chef Dr. Thomas Szekeres, Apothekerkammer-Präsidentin Dr. Ulrike Mursch-Edlmayr sowie Univ.-Prof. Dr. Dr. h.c. Christoph Zielinski. Mag. Alexander Herzog wird ab 1. Juli 2018 der neue Generalsekretär der Pharmig, des Verbands der pharmazeutischen Industrie Österreichs. Dies wurde vom Pharmig-Vorstand einstimmig beschlossen. Herzog war bislang Obmann-Stellvertreter der Sozialversicherungsanstalt der gewerblichen Wirtschaft SVA. Er übernimmt damit die Agenden von Dr. Jan Oliver Huber, der diese Funktion 14 Jahre lang innehatte. RED Pankreas: Karzinomrisiko bei IPMN Mit der zunehmenden Verwendung hochauflösender CT-Untersuchungen des Bauchraums wurden in den vergangenen Jahren auch im vermehrten Ausmaß zystische Neoplasien des Pankreas entdeckt. Eine dieser Neoplasien ist die intraduktale papillär-muzinöse Neoplasie der Seitenäste des Pankreasganges (IPMN vom Seitenasttyp), für welche die Langzeitprognose noch nicht abschließend geklärt ist. Um die langfristigen Verläufe dieser Neoplasie zu untersuchen und Kriterien für eine maligne Entartung zu erforschen, wurden in einer aktuellen amerikanischen retrospektiven Kohortenstudie 557 Patienten mit vermuteter Seitenast-IPMN untersucht. Die Diagnose der Seitenast-IPMN erfolgte anhand von CT-Kriterien (unioder multilokulär, keine Erweiterung des Pankreashauptganges). Weiters wurden klinische, demografische und pathologische Ergebnisse erfasst. 479 Patienten (83 %) waren zum Zeitpunkt der Erstdiagnose der IPMN asymptomatisch. Bei 363 Patienten wurde zumindest einmal eine Endosonographie durchgeführt. Die mittlere Nachbeobachtungszeit betrug 82 Monate (zwischen 6 und 329 Monate); 363 Patienten wurden für zumindest 5 Jahre nachbeobachtet und 121 Patienten für länger als zehn Jahre. Nach fünf Jahren entwickelte sich bei 16 von 363 Patienten (4,4 %) ein invasives Karzinom und bei insgesamt 20 von 363 Patienten eine hochgradige Dysplasie oder ein invasives Karzinom. Bei 108 Patienten blieb der Zystendurchmesser über länger als fünf Jahre unter 1,5 cm – nur einer dieser Patienten entwickelte ein Adenokarzinom. Im Vergleich dazu entwickelten 18 von 255 Patienten mit einem Zystendurchmeser über 1,5 cm ein Karzinom. In der gesamten Gruppe der untersuchten Patienten war das Karzinomrisiko 8 % und blieb auch nach einer Beobachtungszeit von mehr als zehn Jahren noch erhöht. Pergolini I et al., Gastroenterology 2017; 153: 1284-94.e Risiko für chemoinduzierte Neuropathie In einer aktuellen Studie wurden 1.225 Patientinnen mit Brustkrebs, die Paclitaxel erhielten, bezüglich ihrer Verwendung von Multivitaminen und Nahrungsergänzungsmitteln befragt. Das Vorliegen einer peripheren Multivitamine vor der Diagnosestellung reduzierten das Neuropathierisiko. Neuropathie wurde mithilfe eines Fragebogens ermittelt. Es stellte sich heraus, dass bei Verwendung von Multivitaminen vor der Diagnosestellung das Risiko des Auftretens von Neuropathiesymptomen um 40 % niedriger war. Für die Verwendung von Multivitaminen während der Behandlung gab es ebenfalls einen Hinweis auf einen Schutz vor Neuropathie, obwohl dieses Ergebnis nicht statistisch signifikant war. Die Verwendung von Nahrungsergänzungsmitteln vor oder während der Behandlung hatte dagegen keinen Effekt auf Neuropathiesymptome. Zirpoli GR et al., J Natl Cancer Inst. 2017; doi: 10.1093/jnci/djx098 Prostata-MR statt Biopsie? Im Rahmen einer randomisierten Studie wurde eine vor einer Prostatabiopsie durchgeführte Magnetresonanztomographie mit einer mittels üblicher transrektaler Ultraschalluntersuchung durchgeführten Biopsie zum Nachweis von Prostatakrebs bei Männern, die noch keine Biopsie erhalten hatten, verglichen. Untersucht wurden 500 Männer mit Verdacht auf Prostatakarzinom. Die klinisch signifikante Krebsdetektionsrate (Gleason-Score von ≥ 3 + 4) betrug 38 % bei einer durch eine MR-Untersuchung indizierten Biopsie und 26 % bei einer ultraschallgezielten Biopsie. Eine Diagnose eines klinisch nicht signifikanten Karzinoms trat bei einer MR-Untersuchung m Vergleich zu einer ultraschallgezielten Biopsie seltener auf (9 % vs. 22 %). 28 % der Männer in der MR-Gruppe benötigten keine Biopsie aufgrund von negativen Aufnahmen. Kasivisvanathan V et al., N Engl J Med. 2018; doi: 10.1056/NEJMoa1801993 Für die Praxis Für Patienten mit Seitenast-IPMN ist gegenwärtig die notwendige Dauer von Nachkontrollen noch nicht endgültig geklärt. Auf alle Fälle ist sie länger als fünf Jahre nach Erstdiagnose, da auch nach zehn Jahren noch das Karzinomrisiko erhöht ist. Das Entartungsrisiko ist abhängig von der Zystengröße und, solange der Durchmesser unter 1,5 cm liegt, als gering anzusehen. Für die Praxis Bei Patientinnen mit Brustkrebs reduzieren vor und auch während der Behandlung eingenommene Multivitamine möglicherweise eine chemotherapieassoziierte Neuropathie. Andere Nahrungsergänzungsmittel hatten dagegen keine Wirkung. Die Ergebnisse sind allerdings noch mit Vorsicht zu interpretieren, da in dieser Studie die Daten zur Verwendung von Multivitaminen und anderen Nahrungsergänzungsmitteln auf Eigenangaben beruhten. Weiters ist es auch möglich, dass die Verwendung von Multivitaminen nur Kofaktor von anderen Verhaltensweisen war, die ihrerseits zur Reduzierung der Neuropathie beitragen. Für die Praxis Von Univ.-Prof. Dr. Heinz Hammer Med Uni Graz Bei Männern, die noch keine Prostatabiopsie erhalten hatten, ist eine multiparametrische MR-Untersuchung als Entscheidungsgrundlage dafür, ob eine ultraschallgezielte Biopsie durchgeführt werden soll, überlegen und erhöht die klinisch signifikante Krebsdetektionsrate. Mit einer MR-Untersuchung werden Biopsien bei 28 % der Männer vermieden. FOTOS: BRUCKBERGER; VANESSA HAMMER; CHAMPJA / GETTYIMAGES; WWW.PHOTO-SIMONIS.COM

Medical Tribune j Nr. 23 j 6. Juni 2018 9 ▶ REISEMEDIZIN Was muss ich als Reisearzt beachten? ▶ Verträge gründlich lesen ▶ auf Schadensersatzklauseln achten, Haftpflichtversicherung? ▶ Was ist im Krankheitsfall? ▶ nie unterschreiben, dass man nur für eine Gesellschaft arbeitet ▶ Verträge eventuell von der Ärztekammer prüfen lassen ▶ mündliche Absprachen dokumentieren, per E-Mail bestätigen lassen ▶ Werbemaßnahmen vorher abklären ▶ Versicherung, Berufshaftpflicht, Privathaftpflicht klären ▶ eigene Krankenversicherung (inklusive Rückholversicherung) ▶ keine Sprechstunde abhalten! Reiseärzte dürfen nur wegen der Notfallversorgung mitkommen, die Therapie unterliegt dem Arzt des Reiselandes Was sollte in die Reiseapotheke? FOTO: SAVUSHKIN / GETTYIMAGES; PRIVAT Ärztliche Begleitung von Touristen ist nichts für Anfänger. Die Problemstellungen reichen vom Durchfall bis zu psychischen Erkrankungen. „Der Arzt wird zuletzt gegessen“ GRUPPENREISEN ■ Ärztlich begleitete Reisen erfreuen sich zunehmender Beliebtheit. Für Allgemeinmediziner eine reizvolle Aufgabe, die weit über das Medizinische hinausgeht. Ein Reisemediziner verrät, was alles zu beachten ist. ANITA GROSS Reiseveranstalter, Vereine, Sportverbände, Schulen und Unis, Film- und Fernsehproduktionen aber auch private Reisegruppen oder selbst Individualreisende buchen einen Arzt, um auf Reisen oder Exkursionen notfalls ärztlich versorgt zu werden. Was aufregend klingt, sei jedoch „nix für Anfänger“, stellt Dr. Andreas Schaffert klar. Er ist Facharzt für Allgemeinmedizin mit Zusatzbezeichnung Reisemedizin und Suchtmedizin sowie Infektiologie und in einer Gemeinschaftspraxis in Stuttgart tätig. Reiseärzte benötigen Berufserfahrung als Facharzt für Allgemeinmedizin (in Deutschland) oder für Innere Medizin, Zusatzqualifikationen in Notfallmedizin und Fortbildungen in Reisemedizin. Wegen möglicher kurzfristiger Zu- oder Absagen muss der Praxisablauf gut organisiert sein, und es braucht Erfahrung in der Leitung von Gruppen. „Große“ und „kleine“ Tasche In die Reiseapotheke gehöre alles „einmal quer durch die ganze Medizin“, sagt Schaffert, man sollte jedoch die Medikamente mitnehmen, mit denen man sich auskennt und auch spezielle Wünsche des Veranstalters berücksichtigen. Neben der „großen“ Tasche (Innere und Chirurgie), die bei Exkursionen im Bus bleibt, wird die „kleine“ Tasche immer mitgeführt, sobald alle den Bus verlassen. In dieser Notfalltasche befinden sich: ▶ Flüssigkeit, Traubenzucker (Schokoriegel) ▶ Instantkaffee (gegen niedrigen Blutdruck), Herz-Kreislauf-Tropfen, Metoclopramid ▶ Verbandsmaterial, Pflaster, Desinfektion für Stürze etc. ▶ großes Tuch Letzeres verwendet Schaffert als Sichtschutz im Falle einer Notdurft, „das kam bis jetzt immer recht gut an, da sind die Leute recht froh“. Grundsätzlich ist der Reisearzt nicht für die Reiseberatung vor der Reise zuständig. Trotzdem ruft Schaffert die „Gäste“ privat vorher an, erkundigt sich über deren Gesundheitszustand und gibt entsprechende Tipps. Dr. Andreas Schaffert Gemeinschaftspraxis für Allgemeinmedizin und Innere Medizin, Stuttgart Schiunterwäsche für Wüste Auf jeder Reise tauchen typische „Problembereiche“ auf. Keiner rechne z.B. mit Schneefall in einer afrikanischen Oase. Er rät daher immer – neben Mückenspray, Sonnencreme, festem Schuhwerk, Kopfbedeckung, langer Hose (kein Rock), Tuch für Hüfte und Schulter, Regenschutz etc. – Schiunterwäsche mitzunehmen, sie ist leicht und kann auch als Pyjama verwendet werden. Eine Wasserflasche ist obligat, sie taugt im Notfall auch als Elektrolytlösung: 1000 ml stilles Wasser, 1 TL Salz, 7–8 TL Zucker (entspricht einer isotonen Kochsalzlösung von 0,9 %). Anzuraten ist, immer eine Kleinigkeit zum Essen wie Schokoriegel oder Obst dabeizuhaben. Die Reisenden, insbesondere Diabetiker, sollen auch über das landestypische Essen beraten werden. In Sri Lanka etwa sei das Essen so scharf gewesen, „dass ich zum Heulen angefangen habe“, berichtet Schaffert aus eigener Erfahrung. Die Gastgeber mischten daraufhin Kokosflocken – ein guter Tipp – ins Essen, die Schärfe verschwand. Ein weiterer Tipp ist die Händehygiene nicht nur vor dem Essen, sondern auch vor dem Buseinsteigen. Seit einem Vorfall in Rajasthan, Indien, bei dem fast alle Diarrhö bekamen, hält Schaffert die Gäste vor dem Einsteigen an, sich die Hände zu desinfizieren – eine Durchfallprophylaxe mit Erfolg. Gruppendynamik Was die Gruppe selbst betrifft, gehe „immer jemand verloren“. Außerdem gebe es immer „eine Nervensäge, einen Lehrer und einen Beschwerdeführer“, weiß Schaffert. In manchen Fällen müsse da der Arzt Einhalt gebieten und denjenigen beiseitenehmen. Einmal fing eine Altenpflegerin aus Berlin, auch in Rajasthan, fürchterlich zu weinen an und beklagte das Elend in diesem Land. „Da haben wir sie eine Weile heulen lassen, ihr etwas zu trinken gegeben, dann war es wieder gut.“ Aber es käme auch zu „psychischen Entgleisungen“ im Sinne einer Dekompensation von psychischen Erkrankungen. In diesen Fällen müssen die Betroffenen die Reise abbrechen, bevor die Gruppe zerfällt. Rechnen müsse man auch immer mit Stress, weil es einigen „zu viel“ werde, und Streit in der Gruppe, etwa um Sitzplätze. Man könne aber die Leute sehr gut mitnehmen, meint der erfahrene Reisearzt: „Ich habe mir angewöhnt, am zweiten Tag jedem das Du anzubieten, das kam bis jetzt sehr gut an.“ Damit rede es sich einfacher. ▶ Stethoskop, RR-Gerät, BZ-Messgerät, Fieberthermometer, Pulsoxymeter, Otoskop ▶ Pinzette, Schere („chirurgische Tasche“) ▶ sterile Kanülen, Spritzen ▶ Desinfektionsspray, Verbandsmaterial ▶ Taschentücher, Toilettenpapier, Feuchttücher ▶ Medikamente (Auswahl): diverse Schmerzmittel, Antiemetika, Antiallergika, Antihistaminika, Glukokortikoide (Wespenstiche etc.), Schleimlöser (gegen Beschwerden durch Klimaanlage!), Medikamente gegen Magen- und Darmbeschwerden inklusive Diarrhö, Nitro-Spray/ Kapseln, kleine Auswahl an Herzmedikamenten, Hustenblocker, Augentropfen, Ohrentropfen, Schlaftabletten, Hautsalben, Medikamente gegen Herpes labialis, desinfizierendes Mundgel, diverse Antibiotika Ungeplante Tierkontakte Ein wichtiger Punkt seien ungeplante Tierkontakte: beißende Kamele, hungrige Katzen, Mücken, Hunde (cave Tollwut). Reisende sollten nie Tiere auf den Arm nehmen, füttern oder streicheln. Manchmal ist es jedoch umgekehrt: In Mexiko verwechselten Nasenbären die nackten Beine von Menschen in kurzer Hose mit Baumstämmen zum Hochklettern. In Indonesien stahl eine Affenherde einer Frau ihren Reiseführer und warf ihn ins Wasser. Kleine herumlaufende Affen seien übrigens nicht ungefährlich, warnt Schaffert, man sollte ihnen nie direkt in die Augen schauen, da sie sonst aggressiv werden. Zum Klo-Thema empfiehlt Schaffert, immer auf den Reiseleiter zu hören und die Pausen zu nutzen, selbst wenn man nur „prophylaktisch“ geht. Um die Gruppe samt Nachzügler zusammenzuhalten, hat sich bewährt, dass der Reiseleiter vorne und der Arzt zum Schluss geht. In puncto Vergütung soll man beim Steuerberater klären, was zu versteuern ist. Geklärt gehören zudem die Materialkosten (trägt in der Regel die Reiseagentur), bei Sportgruppen ist etwa der Verbrauch an Verbandsmaterial und Tapes sehr hoch. Das Honorar sollte zeitig angefordert werden. Schaffert betont, dass die Aufgaben eines Reisearztes im Prinzip die Einleitung von Notfallmaßnahmen sowie die Begleitung und Hilfe bei Arzt- oder Apothekenbesuch vor Ort sind, aber: „Der Arzt vor Ort behandelt.“ In Notfällen kontaktiert der Reisearzt immer den Reiseveranstalter (Notfallhandy), der die Koordination mit Versicherungen bei Krankheitsfällen übernimmt – das entscheidet nicht der Reisearzt. Bei Todesfällen sind die örtliche Polizei und die Botschaft zu informieren, aber nicht Mitreisende, Presse, Außenstehende oder Angehörige. Generell seien Professionalität, Zuneigung zu fremden Menschen und Ländern, Neugier auf Unbekanntes wesentlich – aber vor allem Gelassenheit. „Die Hunde und der Arzt werden zum Schluss gegessen“, zitiert er ein altes Sprichwort. 23. Linzer Reisemedizinische Tagung; April 2018

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