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Medical Tribune 29-35/2018

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10 GERIATRIE

10 GERIATRIE Medical Tribune j Nr. 28–35 j 29. August 2018 „Die Frage ist: Was macht das Alter reizvoll?“ PSYCHOSOMATIK ■ Mit dem Alter sind Veränderungen zu bewältigen: Das Ende der beruflichen Laufbahn, Verlust von Angehörigen, geschwächte Gesundheit. Die Gerontopsychosomatik beschäftigt sich mit erforderlichen Anpassungsprozessen. Dr. Abrahamian gibt Einblicke in die Praxis. KARIN MARTIN Sucht man im Internet nach dem Stichwort „Gerontopsychosomatik“, landet man vorrangig auf deutschen Internetseiten. Hat diese junge Wissenschaft in Österreich noch nicht so einen hohen Stellenwert? Abrahamian: Das kann sein. Wenngleich darauf angesprochen schon viele Kolleginnen und Kollegen gleich sagen: „Aber ja doch, das machen wir eh schon lange, dass wir psychosomatische Aspekte bei der Abklärung älterer Patienten miteinbeziehen …“ Als eigenes Fachgebiet hat sich die Gerontopsychosomatik in den vergangenen 20 Jahren – als dritter Bereich der altersspezifischen Betreuung – entwickelt: neben der Geriatrie und der Gerontopsychiatrie. Als eigenes Wissenschaftsgebiet beschäftigt sie sich mit der Erforschung adaptiver Prozesse und der besonderen Phänomenologie psychischer Störungen im Alter. Welche besondere Bedeutung kommt adaptiven Prozessen im Alter zu? Abrahamian: Im Alter erleben wir viele Verluste, an die wir uns anpassen müssen: Wir beenden unsere berufliche Laufbahn, verlieren geliebte Menschen durch den Tod, die Gesundheit, die Funktion der Gliedmaßen, häufig auch die Fähigkeit, scharf zu denken, eventuell die Wohnung, wenn wir die Alltagstätigkeiten nicht mehr bewältigen können, die Autonomie … Wenn die Belastungen über die subjektiv ertragbare Grenze hinausgehen, kann es zu Angststörungen, depressiven Reaktionen oder somatoformen Störungen kommen. Können Sie uns ein Beispiel aus der Praxis erzählen? Abrahamian: Auf unserer akutgeriatrischen Station hat die Gerontopsychosomatik einen hohen Stellenwert. Bei einer stationär aufgenommenen Patientin mit starken Rückenschmerzen und stark gebeugter Haltung konnten wir trotz gezielter Physio- und Schmerztherapie keine Besserung erreichen. Daher habe ich mir die Frau zu einem Vier-Augen-Gespräch geladen. Es zeigte sich, dass sie massive Schuldgefühle nach dem Verlust ihres Gatten entwickelt hatte. Dieser war relativ plötzlich verstorben, es waren viele Emotionen im Spiel. Sie glaubte, nicht alles getan zu haben, um ihm zu helfen. Diese Last trug die Patientin mit sich, und sie konnte sie nicht alleine tragen. Wie kann man da weiter vorgehen? Abrahamian: Wenn die Patientin darüber spricht und sich öffnet, sind wir schon auf dem richtigen Weg. Es können in weiterer Folge psychotherapeutische Sitzungen sinnvoll sein. Wobei Pradaxa ® – Breite und sichere Antikoagulation bei Patienten mit Vorhofflimmern Vor zehn Jahren kam es mit der Zulassung des ersten NOAKs Dabigatran zu einem Paradigmenwechsel in der Antikoagulation bei Patienten mit Vorhofflimmern (VHF). Die Zulassungsstudien hatten gezeigt, dass einzig Dabigatran 150 mg BID die Patienten vor einem ischämischen Schlaganfall überlegen schützt und dem VKA somit signifikant überlegen ist. 1 Bei der Verordnung einer antikoagulatorischen Therapie ist der Schutz vor thromboembolischen Ereignissen gegen die Blutungsrate abzuwägen. In der RE-LY-Studie und Real-World-Studien wurde für Dabigatran ein signifikanter Schutz vor Blutungen nachgewiesen. 1–4 Dieser Schutz wurde auch in zwei klinischen Studien in der interventionellen Kardiologie bestätigt. 5,6 Die RE-CIRCUIT-Studie verglich Dabigatran vs. Warfarin in der kontinuierlichen Gabe während einer Katheterablation und zeigte eine signifikant reduzierte Blutungsrate unter Dabigatran 150 mg BID (absolute Risikoreduktion ARR 5,3 [95 % CI: 8,4–2,2]; relative Risikoreduktion RRR 77 %; p

Medical Tribune j Nr. 2935 j 29. August 2018 GERIATRIE 11 Das Zittern in den Griff bekommen ESSENZIELLER TREMOR ■ Die Schrift wird unleserlich, Suppe essen oder Knöpfe schließen geht nicht mehr, weil die Hände so stark zittern. Der essenzielle Tremor betrifft etwa ein Prozent der Bevölkerung und gehört zu den häufigsten Bewegungsstörungen. DR. ANDREA WÜLKER Oft tritt der essenzielle Tremor familiär gehäuft auf, typischerweise mit einem autosomal-dominanten Muster, schreiben Dr. Dietrich Haubenberger und Dr. Mark Hallett von den National Institutes of Health in Bethesda im „New England Journal of Medicine“. Kürzlich schlug eine Arbeitsgruppe der International Parkinson and Movement Disorder Society eine neue Definition vor (s. rechts unten). Die dabei gewählte Bezeichnung als „isolierter“ Tremor bedeutet, dass das Zittern die einzige Auffälligkeit ist. Nach Antiepileptika und Antidepressiva fragen In der Anamnese sollte man nach Beginn und Verlauf des Zitterns, aber auch nach der Familienanamnese fragen. Außerdem interessieren mögliche Expositionen gegenüber Toxinen wie Quecksilber, Blei und Mangan. Die Medikamentenanamnese ist ebenfalls wichtig, denn Substanzen wie Valproat, SSRI, Sympathomimetika oder Lithium können einen Tremor induzieren. Zudem ist es hilfreich, sich berichten zu lassen, welche Alltagsaktivitäten durch das Zittern eingeschränkt sind. Bei der neurologischen Untersuchung sollten das Verteilungsmuster des Tremors und die Aktivierungsbedingungen (z.B. Ruhe-, Halte-, Intentionstremor) erfasst und die Tremorfrequenz visuell geschätzt werden (niedrig [< 4 Hz], mittel [4–8 Hz], hoch [> 8 Hz]). Auch ist auf Zeichen zu achten, die auf eine systemische oder neurologische Erkrankung hindeuten. Zu den Tremor-Syndromen mit auffälligen weiteren neurologischen Zeichen zählen: ▶ dystone Tremorformen ▶ Tremor bei M. Parkinson ▶ Intentionstremor-Syndrome ▶ Holmes-Tremor (niedrigfrequenter kombinierter Ruhe-, Halte- und Intentionstremor aufgrund von Kleinhirnschäden) ▶ Myorhythmie Die Differenzialdiagnosen isolierter Tremor-Syndrome ohne weitere neurologische Zeichen umfassen den verstärkten physiologischen Tremor, isolierte fokale Tremorformen (z.B. isolierter Tremor von Kopf, Stimme oder Gaumen) und den orthostatischen Tremor. Oft kann die Diagnose „essenzieller Tremor“ aufgrund der Anamnese und neurologischen Untersuchung gestellt werden. Die Autoren empfehlen weiters Labortests zum Ausschluss von metabolischen oder hormonellen Störungen, die einen verstärkten physiologischen Tremor verursachen können: Hypogly k- ämie, Hyperthyreose, Hyperparathyreoidismus und Hyponatriämie sowie Leber- und Niereninsuffizienz. In spezialisierten Zentren können elektrophysiologische Untersuchungen wie Oberflächen-Elektromyographie und Akzelerometrie durchgeführt werden, um Muskel-Aktivierungscharakteristika, Rhythmizität und Frequenz zu erfassen. Dies kann nützlich sein, um einen essenziellen von einem kortikalen Tremor abzugrenzen bzw. von einem funktionellen oder verstärkten physiologischen Zittern. zieht dem Schmerz den Stachel Fachkurzinformationen auf Seite 14 Für die medikamentöse Therapie des essenziellen Tremors stehen verschiedene Substanzen zur Verfügung, wobei die Evidenzlage für Propranolol und Primidon am bes ten ist; beide bessern das Zittern an den oberen Extremitäten. Propranolol erwies sich in randomisierten, kontrollierten Studien in Dosierungen von 120–240 mg täglich als effektiv und konnte die Tremoramplituden im Schnitt um 55 % reduzieren. Zu den unerwünschten Wirkungen zählen Bradykardie und Bronchospasmus. Primidon, das zu Phenylethylmalonamid und Phenobarbital verstoffwechselt wird, konnte in Tagesdosen von 250– 750 mg die das kleinste * , günstigste * und am meisten verwendete ** Buprenorphin-Pflaster Österreichs Buprenorphin Transdermales Matrix-Pflaster * Buprenorphin-Pflaster in der Green Box; KP/Pflaster und KP/Monat; Stand Warenverzeichnis August 2018. ** Nach verkauften Pflastereinheiten. IQVIA IMS, DPMÖ Juni 2018 GPB.AST 180801 Tremoramplituden um 60 % reduzieren. Dies bewirkte, dass die Patienten beim Essen und Ankleiden weniger Schwierigkeiten hatten und bei manuellen Aufgaben besser abschnitten. Rund 23–32 % der Patienten berichteten zu Beginn der Primidon-Therapie jedoch über Nebenwirkungen wie Müdigkeit und Schwindel. Propranolol und Primidon können auch in Kombination eingesetzt werden, sie führen dann zu einer Reduktion der Tremoramplitude um bis zu 70 %. Allerdings ergab eine Umfrage, dass etwa die Hälfte der Patienten, die Propranolol oder Primidon erhielten, im Verlauf das Medikament absetzten, wegen begrenzter Wirkung oder unerwünschter Effekte. Auch andere Substanzen können zur Behandlung eingesetzt werden, etwa Topiramat, Alprazolam, Gabapentin, Atenolol und Sotalol, aber die Datenlage hierzu ist begrenzt. Thalamotomie oder tiefe Hirnstimulation Lässt sich der Tremor der oberen Extremität medikamentös nicht adäquat behandeln, kann eine tiefe Hirnstimulation (unilateral und bilateral) oder eine Thalamotomie (nur unilateral) im Bereich des Nucleus ventralis intermedius thalami durchgeführt werden. Haubenberger D, Hallett M. N Engl J Med 2018; 378: 1802–10 Definitionskriterien ▶ isoliertes Tremor-Syndrom, charakterisiert durch einen bilateralen Tremor der oberen Extremitäten ▶ Dauer mindestens 3 Jahre ▶ mit oder ohne Tremor an anderen Lokalisationen (z.B. Kopf, Stimme, untere Extremitäten) ▶ Fehlen weiterer neurologischer Zeichen wie Dystonie, Ataxie oder Parkinsonismus nach der International Parkinson and Movement Disorder Society (2017) ■ KOMMENTAR FOTO: PRIVAT Österreichische Billiglösung? Univ. Prof. Dr. Regina Roller-Wirnsberger Präsidentin der Österreichischen Gesellschaft für Geriatrie und Gerontologie Die Geriatrie, als neue medizinische „Spezialisierung“, ist angekommen. Endlich können nach mehr als einjähriger „Wartepause“ Spitalsabteilungen um die Anerkennung von Ausbildungsstellen für das Fachgebiet „Geriatrie“ ansuchen. Zugelassen zu dieser Spezialisierung sind Allgemeinmediziner/-innen und Fachärzte/-innen aus allen Sonderfächern der Inneren Medizin, der Neurologie, der Psychiatrie und der Physikalischen Medizin. Die Umschreibung „Spezialisierung in Geriatrie“ entspricht damit jener des bisherigen Additivfachs „Geriatrie“ gemäß der Ärzteausbildungsordnung (ÄAO 2006). Die Spezialisierung ist modular aufgebaut. Das zwölfmonatige Basiscurriculum ist für alle Spezialisierungswerber/-innen gleich und vermittelt breite Kenntnisse, Erfahrungen und Fertigkeiten im Fachbereich Geriatrie. Diese Ausbildung wird dafür an anerkannten Abteilungen, vorzugsweise Abteilungen für Akutgeriatrie erworben. Anschließend ist eine fachspezifische Vertiefung vorgesehen, in welcher die Ärztin/der Arzt besondere, ihr/sein Sonderfach betreffende Kenntnisse, Erfahrungen und Fertigkeiten in der Geriatrie erwerben soll. Im Gegensatz zum Additivfach ist bei allen Spezialsierungen eine Abschlussprüfung zur Qualitätssicherung vorgesehen. Mit dieser Neuregelung hofft man den Bedürfnissen einer immer älter werdenden, häufig multimorbiden sowie physisch-funktionellen und kognitiv eingeschränkten Bevölkerung auf medizinisch höchstem Niveau gerecht zu werden. Kenner unseres Gesundheitssystems beschleicht allerdings der Verdacht einer neuerlichen österreichischen Billiglösung. Inwieweit Kollegen/-innen in der Lage sein werden, den nicht wegdiskutierbaren, umfassenden Bedürfnissen der betroffenen Patienten/-innen nachhaltig gerecht zu werden, ist fraglich. Bleibt zu befürchten, dass – wie bei der letzten Novelle zum Additivfach Geriatrie – weiter der Irrglaube bestehen bleibt, „Geriatrie geschehe in der Allgemeinpraxis, und alle anderen Fächer behandelten ja auch alte Patienten/-innen“. Die neue Spezialisierung macht nicht europafit Europafit werden die Inhaber/-innen der neuen Spezialisierung jedenfalls keinesfalls werden. Mittlerweile ist in 80 Prozent aller EU-Mitgliedsstaaten die Geriatrie per se als Sonderfach der Inneren Medizin etabliert, vergleichbar mit Kardiologie, Nephrologie, etc. In Großbritannien überflügelt die Anzahl der aktiven und ausgebildeten Geriater/-innen zahlenmäßig bereits alle anderen internistischen Sonderfächer. Ein bedarfsgerechtes Gesundheitsmanagement im Sinne einer nachhaltigen Patienten/-innenversorgung hat in vielen EU-Mitgliedsstaaten bereits vor mehr als zwei Jahrzehnten begonnen. Planungen über die Wahlperioden und ziel orientierte Strukturdebatten wären in diesem Zusammenhang gefragt. Wir sind schon lange ein Teil Europas, leider aber nicht in der Versorgung unserer alten multimorbiden Patienten/-innen mit ihren besonderen Bedürfnissen betreffend ihre medizinische Versorgung. MT_29-35-s11.indd 11 23.08.2018 13:44:30

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