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Medical Tribune 29-35/2018

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12 GERIATRIE

12 GERIATRIE Medical Tribune j Nr. 2935 j 29. August 2018 Anämie ist keine Altersfolge STELLUNGNAHME ■ Deutsche Geriater warnen vor erheblichen funktionellen Einschränkungen durch den Hämoglobinmangel. DR. DOROTHEA RANFT Trotz zunehmender Forschung wird die Anämie bei geriatrischen Patienten nach wie vor unterschätzt, heißt es in einem Positionspapier der „Arbeitsgruppe Anämie“ der Deutschen Gesellschaft für Geriatrie (DGG). Ihr Konsensus basiert auf der aktuellen wissenschaftlichen Literatur und der interdisziplinären Forschung der vier Mitglieder des Teams – drei Geriatern und einem Experten für Hämatopathologie. Sie fassten ihre Ergebnisse in drei State ments zusammen. Statement 1: Die Anämie ist bei alten Patienten zwar sehr häufig, aber keineswegs physiologisch, sondern eher multikausal bedingt. Die Autoren unterscheiden vor allem drei Konstellationen: einen alimentär bedingten Mangel, eine Anämie ohne Nährstoffdefizit und eine (noch) ungeklärte Anämie. Letzterer könnte z.B. eine Frühform des myelodysplasti­ DFP MIT UNS LEICHTER PUNKTE SAMMELN! Wir haben medonline.at für Sie gründlich überarbeitet und neu gestaltet! Damit sind Sie jetzt noch besser und aktueller informiert und bleiben immer auf dem neuesten Stand. Zum Beispiel beim Online-Lernen und Punkte Sammeln mit der DFP Fortbildung. JETZT NEU! schen Syndroms zugrunde liegen oder eine hormonelle Dysregulation. Einer deutschen multizentrischen Studie zufolge hat mehr als die Hälfte der in Pflegeheimen oder ähnlichen Einrichtungen lebenden Patienten eine Anämie, unter zu Hause versorgten Senioren ist sie etwas seltener. Statement 2: Die Referenzwerte für den Hämoglobinspiegel gelten unabhängig vom Alter. Nach den WHO-Kriterien hat eine Frau mit einem Hb < 12 g/dl eine Anämie, ein Mann mit einem Hb < 13 g/dl. Diese altersunabhängigen Grenzwerte wurden zwar schon vor 40 Jahren verabschiedet, blieben aber lange umstritten. Sie werden jedoch durch eine gemeinsame Studie von DGHO (Deutsche Gesellschaft für Hämatologie und Onkologie) und DGG mit über 30.000 Teilnehmern ab 60 Jahren gestützt. Die Kollegen sehen deshalb keine Notwendigkeit, neue, altersspezifische Referenzwerte einzuführen. „Blutarmut“ erhöht das Risiko für eine Demenz um 64 %. IHRE VORTEILE Personalisierte Inhalte auf Ihr Profil zugeschnitten DFP Fortbildung: eLearnings, Literaturstudien & MM-Kurse Aktuelle Fachartikel, State-of-the-Art-Beiträge, Kongressberichte, Experteninterviews REGISTRIEREN SIE SICH JETZT KOSTENLOS medonline.at Statement 3: Die Anämie ist bei alten Patienten mit funktionellen und kognitiven Einschränkungen verbunden, die sich mit einer umfassenden geriatrischen Untersuchung (comprehensive geriatric assessment, CGA) nachweisen lassen. Sie sind auch der Grund, warum man im Senium gezielt nach einer Anämie fahnden und diese behandeln sollte. Die Autoren konnten in einer eigenen Studie zeigen, dass stationäre Patienten mit Anämie ein rund viermal höheres Risiko für einen multidimensionalen Funktionsverlust trugen als Leidensgenossen ohne Anämie. Diese Ergebnisse wurden auch in der deutschen Anämie-Prävalenzstudie „GeriPraevalenz2013“ bestätigt. Eine Anämie scheint also den kognitiven Abbau zu beschleunigen. Laut einer Untersuchung tragen anämische Patienten sogar ein um 64 Prozent erhöhtes Risiko für die Entwicklung einer Demenz. Möglicherweise hat die Anämie im Alter auch einen ungüns tigen Einfluss auf die Psyche. So besteht bei Frauen eine Assoziation zu Depressio nen. Fachkurzinformationen auf Seite 14 MMA_Medonline_relaunch_KeyVisual_NEU_ALLE4_END.indd 1 27.04.18 13:32 Röhrig G et al., Eur Geriatr Med 2018; https://doi.org/10.1007/s41999-018-0048-0 MT_29-35-s12.indd 12 23.08.2018 13:46:24

Medical Tribune j Nr. 2935 j 29. August 2018 GERIATRIE 13 Kognitive Defizite nach der Operation KOGNITIONSSTÖRUNGEN ■ Ihr Patient muss operiert werden, ist aber nicht mehr der Jüngste? Dann ist besondere Aufmerksamkeit gefragt, denn mit dem Alter nimmt das perioperative Risiko für kognitive Störungen zu. Wie kann man vorbeugen? Und was ist zu tun, wenn der Operierte verwirrt scheint oder gar deliriert? DR. ALEXANDRA BISCHOFF Bewusstseins-, Denk- und Aufmerksamkeitsstörungen nach einer Narkose sind gar nicht so selten: Bei etwa einem Drittel der Patienten treten nach größeren chirurgischen Eingriffen schon zum Zeitpunkt der Entlassung aus der Klinik solche postoperativen kognitiven Defizite (POCD) auf. Aus den anfangs nur leichten Einschränkungen der Merk- und Konzentrationsfähigkeit können sich im Laufe der Zeit schwere Gedächtnisund Lernstörungen entwickeln. Mit zunehmendem Alter der Patienten steigt auch deren Risiko für derartige geistige Beeinträchtigungen infolge der Anästhesie: Jeder fünfte bis jeder zweite der über 70-jährigen Frisch operierten leidet bereits im Aufwachraum an einem postoperativen Delir (POD), das neben den kognitiven Auffälligkeiten noch von Unruhe, Angst oder Halluzinationen begleitet sein kann. Perioperativer Stress und operatives Trauma Bis heute ist unklar, warum es nach einem chirurgischen Eingriff zu kognitiven Defiziten kommt. Je nach individueller Vulnerabilität – von Bedeutung sind etwa das Alter des Patienten oder seine Vorerkrankungen – handelt es sich wohl um ein Zusammenspiel mehrerer Faktoren: Inflammatorische Prozesse dürften eine Rolle spielen, eine Störung der Stressachse und neuronale Schädigungen. In der Vergangenheit hatte häufig die Allgemeinanästhesie den Schwarzen Peter zugeschoben bekommen. Neuere Forschungsergebnisse jedoch sehen die Ursache für die kognitiven Fehlfunktionen in der Gesamtheit von perioperativem Stress und operativem Trauma, schreiben Dr. Thomas Saller und seine Kollegen von der Klinik für Anaesthesiologie der LMU München. Präventive Maßnahmen und eine Risikostratifizierung können den behandelnden Ärzten aber helfen, gefährdete Patienten bereits im Vorfeld zu identifizieren und das perioperative Management speziell auf sie abzustimmen. Mini-Assessment vor dem Eingriff Experten empfehlen deshalb, bei älteren Patienten im anästhesiologischen Prämedikationsgespräch zusätzlich eine Art Mini-Assessment durchzuführen, um die individuelle Mobilität und Belastbarkeit besser einschätzen zu können. Diese Befragung sollte folgende Punkte beinhalten: ▶ Anamnese nach einer Hör- und Seheinschränkung ▶ kurzer Kognitionstest mittels Suchtest (z.B. MMSE, „Mini-Cog“) ▶ Nachweis einer Mangelernährung (Hypalbuminämie), Gewichtsabnahme * IQVIA OFFTAKE, MAT 11/2017, 12C1 PRODUKTE FÜR DAS HARNSYSTEM, ▶ Evaluierung der Gebrechlichkeit ▶ Gang- und Standunsicherheit BEI HARNWEGSINFEKTEN EIN FRAUENHELD SEIT ÜBER 60 JAHREN Fachkurzinformationen auf Seite 14 MARKTFÜHRER NACH EINHEITEN. Risikofaktoren Delir ▶ höheres Lebensalter (> 65 Jahre) ▶ Komorbidität ▶ anticholinerge Medikamente ▶ lange präoperative Nüchternheit ▶ Alkoholerkrankung ▶ Störungen des Elektrolythaushalts ▶ Ort und Dauer des operativen Eingriffs ▶ langwirksame Anästhetika Um den Eingriff möglichst keine Benzos Nach Möglichkeit sollte auf eine Prämedikation mit Benzodiazepinen (außer bei Angst!) oder anticholinergen Wirkstoffen verzichtet werden. Die Gabe von Alpha-2-Agonisten hingegen kann erwogen werden. Zudem scheint eine kurze Nüchternzeit und die Erhaltung des Tag-Nacht- Rhythmus die Delirinzidenz zu senken. Während des operativen Eingriffs sollten Benzodiazepine nur in Ausnahmefällen (z.B. bei Entzug) verabreicht werden sowie auf eine gute und effiziente Schmerzkontrolle geachtet werden. Intraoperative Messungen helfen dabei, eine zu tiefe Narkose zu vermeiden. Generell soll mit der Mobilisation und Ernährung früh begonnen werden. Insbesondere auf Intensivpflegestationen oder in der Herzchirurgie ist die Zahl der deliranten Patienten hoch (> 50 %). Die Europäische Gesellschaft für Anästhesie (European Society of Anaesthesiology, ESA) empfiehlt deshalb, bei allen Patienten be- FKI SIEHE SEITE XY. SAAT.PEXT.17.03.0160(1) Postoperative kognitive Defizite ▶ höheres Lebensalter (> 65 Jahre) ▶ Komorbidität ▶ milde kognitive Einschränkungen ▶ geringer Bildungsgrad ▶ Alkoholerkrankung ▶ ausgedehnte Eingriffe ▶ perioperative Komplikationen ▶ Revisionseingriffe ▶ langwirksame Anästhetika ▶ Homöostasestörung ▶ Hypoxie ginnend im Aufwachraum bis zum fünften Tag nach der Operation ein Delir-Screening (z.B. NuDeSc) durchzuführen. Dieses soll einmal pro Schicht erfolgen, also alle acht Stunden. Weist ein Patient Symptome eines Delirs auf, sollte die Re-Orientierung unverzüglich mit Hör- oder Sehhilfen unterstützt werden. Medikamentöse Basistherapie Als medikamentöse Basistherapie eignen sich Alpha-Agonisten (z.B. Clonidin als Einzeldosis bzw. Dauerinfusion) oder bei hyperaktivem Delir kleine Bolusgaben Propofol (10–30 mg). Während bei Ängsten kurzwirksame Benzodiazepine (z.B. Midazolam) gegeben werden können, sind typische und auch vermehrt atypische Neuroleptika (z.B. Haloperidol) bei ausgeprägter produktiver Symptomatik hilfreich. Saller T et al., klinikarzt 2018; 47: 199–204 FOTO: PANPTYS / GETTYIMAGES Schnelligkeit ist ebenso sensitiv wie 6MWT MOBILITÄTSTEST ■ Um die Mobilität von Senioren zu quantifizieren, genügt es, die Geh geschwindigkeit über zehn Meter zu messen. Der Test sagt außerdem etwas über das Mortalitätsrisiko aus. Viele Senioren werden nicht ganz freiwillig zu Stubenhockern. Übergewicht und Einsamkeit gehören genauso zu den Risikofaktoren wie Sarkopenie und kardiovaskuläre Erkrankungen. Um inaktive ältere Patienten zu identifizieren, wird u.a. gerne die Sechs-Minuten-Gehstrecke (6MWT) gemessen. RZ_SV_17_013_Solu_Fach_MT_112_2301.indd 1 23.01.18 17:31 10 Meter reichen Der Gehgeschwindigkeitstest als einfaches Screening-Instrument lässt sich schneller durchführen. Dabei wird der Patient gebeten, 14 Meter in seinem alltäglichen Tempo zurückzulegen. Markierungen nach zwei und 12 Metern zeigen Start und Ende der Messung an. Bei einer Gehgeschwindigkeit < 0,8 m/s steigt die Gefahr für Inaktivität und es besteht sogar ein erhöhtes Mortalitätsrisiko. Dass die kürzere Durchführung nicht auf Kosten der Sensitivität geht, zeigten japanische Kollegen nun in einer Studie. Ausgewertet wurden die Daten von 1.474 Patienten einer kardiologischen Reha im Durchschnittsalter von 72,2 Jahren. Alle hatten am Entlassungstag einen 6MWT sowie den Geschwindigkeitstest absolviert. Beide Tests stellten sich über ein mittleres Follow-up von 2,3 Jahren als unabhängige Prädiktoren für die Gesamtmortalität heraus. Die prognostische Aussagekraft unterschied sich nicht. BK Granacher U, Völler H. Eur J Prev Cardiol 2018; 25: 209–11 2 Kamiya K et al. A.a.O.: 212–19 Netzhaut zeigt Demenzrisiko an FRÜHERKENNUNG ■ Ein Augenscan könnte helfen, eine drohende Altersdemenz zu erkennen. Eignet sich die optische Kohärenztomographie als Screeningtool? Ein einfacher Augenscan könnte helfen, eine drohende Altersdemenz zu erkennen. Denn zwei prospektive Studien haben kürzlich gezeigt, dass Menschen mit einer dünnen retinalen Nervenfaserschicht eher Gefahr laufen, eine Demenz zu entwickeln, als Personen mit unauffälliger Netzhaut. In beiden Untersuchungen hatten die Wissenschaftler die Dicke mittels der optischen Kohärenztomographie gemessen. Ein Forscherteam um Dr. Fang Ko vom Moorfields Eye Hospital NHS Foundation Trust in London fand bei Teilnehmern mit initial dünnem Augenhintergrund ein nahezu verdoppeltes Risiko für geistige Einbußen nach drei Jahren. 1 Entsprechenden Follow-up-Tests zur Kognition unterzogen sich 1.251 der 32.038 Probanden im Durchschnittsalter von 56 Jahren. Zusätzlich ging eine weniger stark ausgeprägte Nervenfaserschicht bereits zu Studienbeginn mit einer verminderten Kognitionsleistung einher, obwohl die Teilnehmer an keiner neurodegenerativen Erkrankung litten. Letzteren Zusammenhang konnte das Team um Dr. Unal Mutlu vom Erasmus Medical Center in Rotterdam zwar nicht nachweisen. 2 Doch das Langzeitrisiko für eine Demenz stieg auch in seiner Studie mit 3.289 Personen im Durchschnittsalter von 68,9 Jahren, wenn die Senioren anfangs eine dünnere Retina aufwiesen. Früherkennung setzt Therapien voraus Über eine Nachbeobachtungszeit von im Mittel 4,5 Jahren lag die Wahrscheinlichkeit um 44 Prozent höher. Diese „schnelle, nicht-invasive und weitverbreitete“ Technologie der optischen Kohärenztomographie habe damit ihre grundsätzliche Eignung als Screening gezeigt, schreiben die Autoren um Dr. Ko. Die Relevanz einer Früherkennung müsse allerdings erst noch geklärt werden. Schließlich bringe eine Risiko stratifizierung am meisten, wenn brauchbare Therapien oder Präventionsmaßnahmen existieren. TST 1 Ko F et al., JAMA Neurol 2018; doi: 10.1001/jamaneurol.2018.1578 2 Mutlu U et al., a.a.O.; doi: 10.1001/jamaneurol.2018.1563 MT_29-35-s13.indd 13 23.08.2018 13:47:46

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