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Medical Tribune 29-35/2018

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4 Medical Tribune j Nr. 2935 j 29. August 2018 ▶ HERZ-KREISLAUF Bei Brustkrebs nicht aufs Herz vergessen PRÄVENTION ■ Frauen mit Mammakarzinom haben natürlich ein vorrangiges Ziel: den Krebs zu besiegen. Doch während der Therapie sollten Sie auch ihren Herzen genügend Aufmerksamkeit schenken und kardioprotektive Begleitmaßnahmen in Erwägung ziehen. DR. JUDITH LORENZ Viele halten Brustkrebs für die größte Bedrohung der weiblichen Gesundheit. Die Todesursachenstatistik führen aber auch bei Frauen weiterhin Herz-Kreislauf-Erkrankungen an, betonen Prof. Dr. Laxmi Mehta, vom Ohio State University Wexner Medical Center und Kollegen in einem Statement der American Heart Association (AHA). Zytostatika-induzierte Komplikationen verhindern Brustkrebs und kardiovaskuläre Erkrankungen wie Herzinsuffizienz oder Bluthochdruck haben gemeinsame Risikofaktoren. Hierzu zählen höheres Alter, Rauchen, Übergewicht und Bewegungsmangel. Nicht wenige Frauen weisen daher bereits bei der Tumor diagnose Herz- und Gefäßschäden auf. Hinzu kommt das kardiotoxische Potenzial vieler onkologischer Therapieverfahren. Dank der Fortschritte in der Früherkennung und Therapie des Mammakarzinoms haben Krebspatientinnen inzwischen eine hohe Lebenserwartung – was kardiale Langzeitkomplikationen vielfach unausweichlich macht. Um diese Frauen optimal betreuen zu können, ist eine enge Zusammen arbeit zwischen Onkologen und Kardiologen wünschenswert, meinen die Autoren. Manche Chemotherapeutika – z.B. Anthrazykline (Doxorubicin, Epirubicin), Taxane, Alkylanzien (Cisplatin, Cyclophosphamid) und Antimetabolite (5-Fluo rouracil, Capecitabine) Die hohe Lebenserwartung der Patientinnen ruft kardiale Langzeitkomplikationen auf den Plan. – sowie gegen HER2 gerichtete Antikörper (Trastuzumab, Pertuzumab) können akut oder verzögert, temporär oder irreversibel die linksventrikuläre Funktion beeinträchtigen. Bei schweren Verläufen droht ein Herzversagen. Auch eine Myo- oder Perikarditis sowie Herzrhythmusstörungen zählen zu Zytostatika-induzierten Komplikationen. Tamoxifen und Aromatasehemmer bergen ebenfalls signifikante kardiovaskuläre Risiken: Venöse Thromboembolien, Arrhythmien, Klappendysfunktionen, Perikarditis und Herzversagen sind typische Nebenwirkungen. Ribociclib und Palbociclib, Hemmer der Cyclin-abhängigen Kinase 4/6, können zudem zu einer Verlängerung der frequenzkorrigierten QT-Zeit führen. Auch nach einer Thoraxradiatio – insbesondere bei Bestrahlung der linken Seite – drohen Schädigungen der Koronararterien und des Perikards, Kardiomyopathien, Klappendysfunktionen und Rhythmusstörungen – teilweise noch viele Jahre nach Therapieende. Es ist wichtig, gefährdete Patientinnen schon vor Beginn der onkologischen Behandlung zu identifizieren und das individuelle kardiovaskuläre Risiko gegen den therapeutischen Nutzen abzuwägen, erklärt die AHA. Auch während der Therapie muss regelmäßig ein sorgfältiges Monitoring der Herzfunktion erfolgen. Die alleinige Beurteilung der linksventrikulären Auswurffraktion reicht dabei nicht aus, da sie oft erst bei irreversiblen Myokardschäden messbar abnimmt. Mittels moderner zweidimensionaler Echokardiographie („speckle tracking“) lassen sich Einbußen der Kontraktilität und Elastizität der Herzmuskulatur dagegen frühzeitig nachweisen. Auch der myokardiale Biomarker Troponin I kann zur Prädiktion von Herzmuskelschäden herangezogen werden. Verschiedene Maßnahmen sollen die Kardiotoxizität mindern: Beispielsweise wird Doxorubicin besser vertragen, wenn es langsam infundiert oder als liposomale Formulierung verabreicht wird. Zudem steht mit Dexrazoxan ein kardioprotektiver Wirkstoff zur Verfügung. Der Eisen-Chelator senkt die Zahl freier Radikale und mindert die Apoptose in Herzmuskelzellen. Er ist für Patientinnen mit fortgeschrittenem und/oder metastasiertem Brustkrebs zugelassen, die bereits hohe Dosen von Doxorubicin oder Epirubicin erhalten haben und weiterhin Anthrazykline benötigen. Ferner versucht man, durch moderne Bestrahlungs- und Lagerungstechniken die Myokardschädigung zu minimieren. Untersuchungen deuten zudem darauf hin, dass sich körperliche Aktivität und die Behandlung mit Betablockern, ACE-Hemmern, Angiotensin-Rezeptorblockern und Statinen günstig auswirken. Nach der Krebstherapie den Herzcheck fortführen Angesichts der alternden Bevölkerung, so das Fazit der Autoren, werde die Zahl der kardiovaskulär belasteten Brustkrebspatientinnen weiter zunehmen: Bereits heute ist mehr als die Hälfte der Tumorüberlebenden älter als 65 Jahre. Daher lohnt auch nach Abschluss der Tumorbehandlung eine regelmäßige kardiologische Betreuung. Mehta LS et al., Circulation 2018; 137: e30–e66 Damit Statine nicht im Kasten verstauben KOMMUNIKATION ■ Damit Patienten, die verschriebenen Cholesterinsenker auch einnehmen, ist eine gute Aufklärung über Mechanismen, Gründe der Verordnung und Nebenwirkungen erforderlich. Sechs Faktoren entscheiden maßgeblich über die Adhärenz. „Täglich etwas einnehmen zu müssen, macht mich zu einem kranken Menschen.“ Statine kommen in der Sekundärprävention oder bei Hochrisikopatienten zum Einsatz. Zunehmend erhalten auch Menschen mit moderatem kardiovaskulären Risiko die Fettsenker – in Großbritannien und den USA rund 40 %. Etliche Betroffenen nehmen die Medikamente aber gar nicht. Die Adhärenzraten nach zwei Jahren betragen 57 % in der Primär- und 76 % in der Sekundärprävention, schreiben australische Forscher um Erstautorin Angela Ju vom Centre for Kidney Research am Children’s Hospital at Westmead, Sydney. Sie durchforsteten 32 Studien mit insgesamt 888 Teilnehmern, was Patienten über Statine wissen und von ihnen halten. ▶ Vertrauen in Prävention Viele der Befragten registrieren sehr wohl, dass sich ihre Cholesterinwerte durch die Fettsenker erholt haben, und sind dankbar für diese effiziente Kontrolle. Dafür nehmen einige auch Nebenwirkungen in Kauf. Gerade in der Sekundärprävention glauben viele Betroffene fest an die positiven Effekte. Manche Patienten gaben auch an, lieber Tabletten zu schlucken, als einen Schlaganfall zu riskieren. Auch ein bisschen Stolz scheint bei einigen mitzu schwingen, dass sie aktiv gegen ihre Dyslipidämie vorgehen. ▶ Einbettung in den Alltag Die Mehrzahl der Befragten findet, dass sich Statine leicht ins tägliche Leben integrieren lassen. Sie platzieren die Medikamente beispielsweise so, dass sie sie nicht übersehen. ▶ Frage nach der Nützlichkeit Mancher Patient spürt die Effekte der Substanzen weniger, was zu Unsicherheiten in puncto Benefit führt. Zudem fanden die Forscher heraus, dass Betroffene recht wenig über die genaue Wirkweise von Statinen wissen, jedoch eigene Theorien darüber austüfteln. ▶ Misstrauen in die Medizin Mancher scheint besonders Ärzten gegenüber skeptisch eingestellt zu sein. „Der verpasst mir gleich ein Rezept, wenn das Cholesterin mal ein bisschen zu hoch ist“ oder „Ich fühle mich von meinem Arzt unter Druck gesetzt, die Tabletten zu nehmen“, lauten typische Aussagen. ▶ Gesundheit in Gefahr Ob sich ein Patient zum Start einer Therapie entscheidet und dabei bleibt, hängt wohl auch von anderen Prioritäten ab. So neigen etwa Typ-2-Diabetiker dazu, sich erst einmal mehr um ihre Blutzuckermedikation zu kümmern. Andere wiederum nervt die tägliche Einnahme. Ihnen ist die Lebensqualität wichtiger als der LDL-Spiegel. Ältere hingegen glauben eher daran, dass die Statine wichtig sind. Und natürlich behindern auch Nebenwirkungen oder die Furcht vor Langzeitschäden gelegentlich die Adhärenz. ▶ Stempel der Krankheit „Täglich etwas einnehmen zu müssen, macht mich zu einem kranken Menschen“ und „Dafür bin ich noch nicht krank genug“ kennzeichnen das Kapitel Stigmatisierung. Dazu gesellt sich die Angst vor einer Abhängigkeit. Gründe für die Verordnung genauer erklären Gemäß den Autoren muss sich noch einiges in der Statinaufklärung tun. Pharmakologische Mechanismen, Gründe für die Verordnung und mögliche Schäden sollten mit dem Patienten genauer besprochen werden. Darüber hinaus raten sie zu Strategien, mit denen sich Nebenwirkungen minimieren oder verhindern lassen und Betroffene die Fettsenker besser in ihren Alltag integrieren können. ABR Ju A et al., Br J Gen Pract 2018; 68: e408–e419 FOTO: ALEXANDRA IAKOVLEVA / GETTYIMAGES MT_29-35-s04.indd 4 23.08.2018 13:35:46

Medical Tribune j Nr. 2935 j 29. August 2018 HERZ-KREISLAUF 5 Katheter mit Sicherung INNOVATION ■ Ein neuartiger Katheter, der die Katheterablation bei Vorhofflimmern wesentlich sicherer und kürzer macht, wurde am Ordensklinikum Linz getestet. Die häufigste Herzrhythmusstörung im Erwachsenenalter ist das Vorhofflimmern. Gerade bei jüngeren Menschen mit Frühformen des Vorhofflimmerns, das nur ab und zu und noch nicht dauernd auftritt, stellt heute die Katheterablation eine wirksame Therapie dar, mit der das Problem dauerhaft beseitigt werden kann. An der Kardiologischen Abteilung des Ordensklinikums Linz Elisabethinen wurden nun im Rahmen einer europäischen Multicenter-Studie Patienten mit einem neuartigen Katheter behandelt, der höhere Effektivität sowie Sicherheit gewährleistet und die Dauer der Prozedur um über die Hälfte reduziert. Verödung mit hoher Frequenz Bei der Katheterablation verödet der Kardiologe jene Stellen im Herzgewebe, die die Fehlströme auslösen. Dazu müssen diese Stellen aber erst lokalisiert werden. Dies erfolgt mithilfe eines Katheters, der von der Leiste aus bis zum Herzen vorgeschoben wird. An den Katheterspitzen befinden sich Elektroden, welche die Herzströme detailliert messen kann. Sind die elektrischen Störherde im Herzmuskel identifiziert, wird der Ablationskatheter punktgenau an die betreffenden Bezirke der Herzwand herangeführt. Die Katheterposition wird anhand einer Computerdarstellung überwacht. Die abnormen Erregungsherde werden mit Hochfrequenzstrom schmerzlos auf etwa 55 bis 65 Grad erhitzt und verödet. Perforierung verhindern Mit dem neuen Katheder ist es möglich, die Herzwand mit einer sehr hohen Frequenz zu veröden. Die Mikrosensoren messen die Temperatur und schalten den Strom ab, wenn die kritische Temperatur von 65 Grad überschritten wird. Damit kann jetzt die Perforierung der Herzwand, eine durch zu hohe Temperatur ausgelöste Komplikation, verhindert werden. Dank dieser Absicherung kann die Ablation künftig wesentlich schneller erfolgen, weil man sich nicht mehr vorsichtig und langsam an das Herzgewebe herantasten muss. Während der Eingriff bisher bis zu drei Stunden dauert, kann eine Ablation mit dem innovativen Katheter in einer Stunde durchgeführt werden. Die neue Technologie wird in insgesamt acht Zentren europaweit getestet, wobei 50 Patienten eingeschlossen wurden. Am Department für Rhythmologie und Elektrophysiologie (Leitung: Prof. Dr. Helmut Pürerfellner) des Ordensklinikums Linz wurden in einer Woche neun Patienten erfolgreich und ohne Komplikationen behandelt – das sind mehr Patienten als an jedem der anderen sieben an der europaweiten Studie beteiligten Zentren. Sollten sich die positiven Ergebnisse bestätigen, ist mit der kommerziellen Einführung des neuen Systems Anfang 2019 zu rechnen. RED Helmut Pürerfellner (links) im Gespräch mit einem Patienten. DAS EINZIGE NOAK MIT EINEM SPEZIFISCHEN ANTIDOT 1 IHRE ENTSCHEIDUNG MIT WEITBLICK. PRADAXA ® Bewährter Schutz 2 Optimal steuerbar 1 ■ TERMIN FOTO: ORDENSKLINIKUM LINZ Workshop der AG Herzinsuffizienz Am 6. Oktober bietet die AG Herzinsuffizienz in Pörtschach am Wörthersee von 9:00–13:00 Uhr einen Workshop über die Diagnostik und Therapie der Herzinsuffizienz an. Auch Multimorbidität wird berücksichtigt. Informationen unter: www.atcardio.at 1) Praxbind Fachinformation 2) Graham DJ et al. Circulation 2015, 131(2): 157-164 (retrospektive Beobachtungsstudie) AT/PX/0718/MPR-AT-100017 Fachkurzinformationen auf Seite 14 MT_29-35-s05.indd 5 23.08.2018 13:36:57

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