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Medical Tribune 39/2018

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10 SCHMERZ

10 SCHMERZ Medical Tribune j Nr. 39 j 26. September 2018 Kopfweh nicht auf die leichte Schulter nehmen KOPFSCHMERZ- UND MIGRÄNETAG ■ Der ÖGN-Präsident schlägt Alarm: Patienten mit chronischen Schmerzen würden vor der Überweisung in spezialisierte Zentren unterversorgt. Allerdings sei die Anzahl der Zentren lückenhaft. Immerhin verbessern sich die Therapieoptionen derzeit. Am 12. September wurde der Europäische Kopfschmerz- und Migränetag begangen. Experten der Österreichischen Gesellschaft für Neurologie (ÖGN) und der Österreichischen Kopfschmerzgesellschaft (ÖKSG) nahmen den Tag zum Anlass, um auf Problemfelder und Erfolge aufmerksam zu machen. ÖGN-Präsident Prof. Dr. Mag. Eugen Trinka, Leiter der Universitätsklinik für Neurologie an der Christian Doppler Universitätsklinik in Salzburg, beklagte, dass Kopfschmerzen und Migräne häufig nicht ernst genommen würden. Doch die chronisch wiederkehrenden Erkrankungen bedürften einer fundierten und möglichst frühen Behandlung. Mangelhafte Versorgung v.l.n.r.: Nenad Mitrovic, Eugen Trinka, Gregor Brössner Die Versorgungssituation lässt allerdings laut Trinka zu wünschen übrig: Erforderlich sei eine abgestufte und koordiniert funktionierende Versorgung der Kopfschmerz- und Migränepatienten, die von den Hausärzten über niedergelassene Neurologen bis hin zu einer ausreichenden Zahl spezialisierter Zentren reicht, „wovon derzeit in Österreich allerdings nicht die Rede sein kann“. Problematisch sei auch, dass Expertenempfehlungen in der Praxis weit auseinanderklaffen. Eine Erhebung in acht österreichischen Kopfschmerzzentren habe gezeigt, dass viele Patienten vor der Überweisung in ein spezialisiertes Zentrum keine ausreichende Therapie erhalten hätten. Triptane seien nur sechs Prozent der erwachsenen Migräne-Patienten verordnet worden. 1 Priv.-Doz. Dr. Gregor Brössner, Präsident der ÖKSG und Leiter der Ambulanz für Kopf- und Gesichtsschmerzen an der Universitätsklinik für Neurologie der Med-Uni Innsbruck, informierte über vier monoklonale Antikörper zur Migräne-Prophylaxe, die in klinischen Studien untersucht worden sind: Erenumab, Galcanezumab, Fremanezumab und Eptinezumab. Drei wirken als Antagonisten gegen das CGRP (Calcitonin Gene-Related Peptide) und einer gegen dessen Rezeptor. „Die Wirksamkeit und Sicherheit der vier monoklonalen Antikörper wurde und wird in vielen Studien untersucht“, so Brössner. „An einigen davon war auch die Innsbrucker Universitätsklinik für Neurologie beteiligt.“ Neue Medikamente Erenumab ist seit September auf dem Markt. Für Fremanezumab wird die Zulassung bald erwartet. „Die neue Medikamentenklasse erspart Patienten jene Belastungen, die bei gängigen Prophylaxemitteln gegen episodische Migräne häufig auftreten, wie Gewichtszunahme, Stimmungsschwankungen, Schwindel, Schläfrigkeit, Erschöpfung, ja sogar geistige Beeinträchtigung“, erklärte Brössner. Das werde sich vermutlich positiv auf die Adhärenz auswirken. Eine wichtige Fragestellung sei, wie man künftig jene Patienten erkennen kann, die am besten auf diese Therapien ansprechen. Priv.-Doz. Dr. Nenad Mitrovic, Leiter der Neurologie am Salzkammergut-Klinikum Vöcklabruck und Vorsitzender der AG Schmerz in der ÖGN, rief Kopfschmerzformen ins Gedächtnis, die auf gefährliche Erkrankungen wie Schlaganfall, Meningitis, strukturelle Gehirnläsionen, vaskuläre Malformationen, Glioblastome oder andere Tumore zurückzuführen sein können. Hellhörig sollte man werden, wenn jemand plötzlich über massive Kopfschmerzen klagt, der sonst davon verschont war, oder wenn sich die Kopfschmerzen hinsichtlich Charakter, Intensität oder Frequenz verändern. Auch wenn der klinische Verlauf atypisch wird oder zusätzlich neurologische Auffälligkeiten auftreten, sollte man aufmerksam werden. Erhöhtes Schlaganfallrisiko Immerhin zeigte eine Metaanalyse dass Migränepatienten mit Aurasymptomatik ein etwa zweifach erhöhtes Risiko für ischämische Schlaganfälle haben. Rauchen und die Pille erhöhen dieses Risiko nochmals deutlich. RED 1 Zebenholzer K et al., Abstract OC-EP-002, Cephalgia 2017; 37(1S): 5–6 2 Kurth T et al., Lancet Neurol 2012; 11: 92–100 „Shared Decision Making“ am Lebensende mit MS EAN 2018 ■ Am Europäischen Neurologie-Kongress in Lissabon ist eine neue Leitlinie zur Palliativbetreuung von Patienten mit schwerer Multipler Sklerose vorgestellt worden. Erarbeitet wurde sie gemeinsam mit Patienten. Bei Gonarthrose 20 % abspecken BELASTUNG ■ Die IDEA-Studie dokumentiert, wie Gewichtsreduzierung durch eineinhalbjährige Diät bzw. Diät plus Training die Symptome einer Gonarthrose verändert. Die 240 Teilnehmer waren zu Beginn mindestens 55 Jahre alt und hatten einen BMI zwischen 27 und 41. Alle litten an leichter bis mittelschwerer Kniegelenksarthrose und Schmerzen. Eine erste Analyse der Daten hatte bereits 2013 gezeigt: Nur 10 % weniger auf der Waage halbierten das Ausmaß der Schmerzen und steigerten Funktionalität und Mobilität um 10 %. Anhand von WOMAC*-Subskalen bzw. des 6-Minuten-Gehtests waren diese Symptome beurteilt worden. Fünf Jahre später, nach einer erneuten Analyse, gehen die Forscher mit ihrer Schlussfolgerung einen Schritt weiter: Je größer der Gewichtsverlust, umso besser die Resultate bezüglich Schmerz, Funktionalität und Belastbarkeit. Erreichten die Patienten beim Abnehmen die 20-%-Marke, gingen ihre Schmerzen um weitere 25 % zurück. Gleichzeitig verbesserte sich die Funktionalität ihrer Knie deutlich. Ein Gewichtsverlust von mindestens 20 % sei für Patienten ohne Medikamente und OP möglich und liefere, verglichen mit den bisher empfohlenen 10 %, die besseren klinischen Ergebnisse, so die Schlussfolgerung der Autoren. SG * The Western Ontario McMasters Universities Osteoarthritis Index Messier et al., Arthritis Care Res 2018; https://doi.org/10.1002/acr.23608 934 Betroffene aus sieben europäischen Ländern trugen maßgeblich dazu bei, eine neue Leitlinie der European Academy of Neurology (EAN) zur Palliativversorgung bei schwerer Multipler Sklerose (MS) zu entwickeln. „Davon waren 751 MS-Patienten und 183 pflegende Angehörige“, berichtete Prof. Dr. phil. Sascha Köpke, Leiter der Sektion Pflegeforschung am Institut für Sozialmedizin und Epidemiologie an der Universität zu Lübeck, beim 4. Kongress der European Academy of Neurology (EAN) in Lissabon. Die EAN betonte damit bei der Erstellung der neuen Leitlinie das Konzept des „Shared Decision Making“, das zunehmend an Bedeutung gewinnt und die Patientenautonomie betont und die Individualisierung bei Diagnostik und Therapie fördert. Bei diesem Ansatz legen Patienten und Ärzte nach eingehender Beratung gemeinsam fest, wie eine angemessene medizinische Behandlung auszusehen hat. Die European Academy of Neurology unterstützt diesen patientenzentrierten Zugang schon länger, der sich auch zunehmend in anderen Bereichen der Medizin durchsetzt. Bedürfnisgerechte Leitlinie „Betroffene in den Entwicklungsprozess der Guideline einzubeziehen war zwar aufwendig und zeitintensiv, aber auch äußerst lohnend“, betonte Köpke. „Die Patienten und Angehörigen haben uns sehr geholfen, die Guideline praxisgerecht und entlang ihrer Bedürfnisse zu formulieren. Wir konnten klar sehen, welche unserer Themen auf Zustimmung oder Ablehnung stießen.“ Auch die Kommentare waren für die EAN-Experten erhellend. Sie brachten neue Aspekte ein, auch zu sensiblen Themen, die im ersten Vorschlag der Guideline zunächst ausgespart worden waren. RED Köpke S et al., Abstract EPR3123, 4 th E AN Congress; Lissabon, Juni 2018 Migräne schlägt auf die Ohren HÖRSTÖRUNG ■ Eine Migräne muss sich nicht immer über Kopfschmerz äußern. Sinneswahrnehmungsstörungen wie Diplopie, Hyperakusis oder Tinnitus können die Attacken dominieren. Ob dies bedeutet, dass eine Migräne generell für Erkrankungen der Cochlea prädisponiert, untersuchten jetzt taiwanesische Forscher in einer Kohortenstudie. Fast dreifaches Risiko für die Hörschnecke Die Wissenschaftler analysierten Daten von 1.056 Patienten im mittleren Alter von rund 37 Jahren, die eine Migränediagnose zwischen 1996 und 2012 erhalten hatten. Sie stellten die Raten an Neuerkrankungen innerhalb der 17 Jahre denen von 4.224 Kontrollen gegenüber. Im Beobachtungszeitraum traten bei Migränikern häufiger Cochlea-Erkrankungen auf (12,2 % vs. 5,5 %). Im Vergleich zu den Kontrollen lag das Risiko, an Schädigungen der Hörschnecke zu erkranken, fast dreimal höher. Betrachtet man die einzelnen Krankheitsbilder, wiesen Migränepatienten eine mehr als dreifach erhöhte Wahrscheinlichkeit für einen Tinnitus auf. Das Risiko eines Hörsturzes lag um das 1,2-Fache höher. Für die sensorineurale Schwerhörigkeit ermittelten die Forscher nur eine schwache Assoziation. BK Hwang J-H et al., JAMA Otolaryngol Head Neck Surg 2018; 144: 712–17 Die Migräne- Subtypen kommen EAN 2018 ■ Am Neurologie-Kongress in Lissabon wurde eine dänische Studie 1 vorgestellt, die bei Patienten mit Migräne mit Aura einen dickeren visuellen Cortex fand. Hinsichtlich der Migräne diskordante Zwillinge unterschieden sich in der Bildgebung nur im Hinblick auf die Dicke des visuellen Cortex. Diese war unabhängig von der Aktivität der Migräne oder Häufigkeit von Attacken mit Aura – möglicherweie ein Hinweis, auf eine Prädisposition für Anfälle. Eine belgische Studie 2 zeigte, dass der visuelle Cortex bei Migräne-Patienten zwar leicht erregbar ist, jedoch eine reduzierte Stoffwechselaktivität aufweist er, wie nun mittels FDG-PET demonstriert wurde. In der CaMEO-Studie 3 wurden mehr als 12.000 Migräne-Patienten nach Komorbiditäten befragt und versucht, unterschiedliche Phänotypen der Migräne zu definieren. Anhand eines mathematischen Modells ergaben sich aus den Daten acht Phänotypen mit unterschiedlichen Mustern von Komorbiditäten, die sich auch hinsichtlich Demografie und Symptomatik unterschieden. Prof. Dr. Isabel Pavão Martins von der Universität Lissabon kommentierte, das könnte der Beginn der Definition von Subgruppen in der heterogenen Migräne-Population sein.“REB/RED 1 Hougaard A et al., Abstract EPR1045, 4 th E AN Congress; Lisssabon, Juni 2018 2 Lisicki M et al., a.a.O., EPR2059 3 Lipton R et al., a.a.O., O403 FOTO: OESTERR. GESELLSCHAFT F. NEUROLOGIE (OGN) - APA-FOTOSERVICE - BARGAD MT_39_s10.indd 10 20.09.2018 13:27:13

Medical Tribune j Nr. 39 j 26. September 2018 SCHMERZ 11 Polymyalgie individuell behandeln LEITLINIE ■ In der Behandlung des „rheumatischen Vielmuskelschmerzes“ spielen Steroide nach wie vor die Schlüsselrolle. Methotrexat erweitert die Therapieoptionen, und auch neue Wirkstoffe werden bald kommen. Leitlinie für Kopfweh durch Medikamente DR. DOROTHEA RANFT Glukokortikoide bleiben in der Behandlung von Patienten mit Polymyalgia rheumatica (PMR) die erste Wahl. Sobald die Dia gnose gestellt ist, sollte die Steroidtherapie eingeleitet werden, was die Beschwerden der meisten Patienten rasch lindert. Von nicht-steroidalen Antirheumatika wird dagegen aufgrund des ungünstigen Nutzen-Risiko-Verhältnisses ausdrücklich abgeraten. Sie können aber zur Behandlung von Schmerzen anderer Ursache eingesetzt werden, heißt es in der neuen S3-Leitlinie, die unter Federführung der Deutschen Gesellschaft für Rheumatologie (DGRh) erstellt wurde, an deren Erstellung auch Prof. Priv.-Doz. Dr. Christian Dejaco von der Med Uni Graz mitgewirkt hat. Auf zum Turnen! Vor allem älteren und/oder gebrechlichen Polymyalgiepatienten sollte zusätzlich zur medikamentösen Therapie ein individualisiertes Übungsprogramm angeboten werden. Das Training soll die gefährdete Muskelmasse erhalten und das Sturzrisiko vermindern. Früh MTX geben Zusätzlich zu Glukokortikoiden sollte die Gabe von Methotrexat (MTX) frühzeitig in Betracht gezogen werden. Kandidaten sind vor allem Patienten mit hohem Risiko für ein Rezidiv und/oder für eine lange Therapiedauer, ebenso Personen mit erhöhtem Risiko für Steroidnebenwirkungen. Eine MTX-Behandlung kommt auch bei Rezidiven infrage, bei unzureichendem Ansprechen auf Steroide oder bei Nebenwirkungen unter der Glukokortikoidtherapie. Der Steroidbedarf ist je nach Ausprägung der PMR sehr unterschiedlich. Deshalb muss die Dosierung für jeden Patienten individuell angepasst werden – nach dem Motto: So hoch wie nötig und so niedrig wie möglich. Eine wichtige Rolle bei der Einschätzung spielen persönliche Risikofaktoren für Steroidnebenwirkungen und Rezidive, aber auch die Notwendigkeit einer Langzeittherapie. Komorbiditäten und Begleitmedikation sollten ebenfalls bedacht werden. Einzeldosis am Morgen statt zweimalige Einnahme Bezüglich der Applikation raten die Autoren der Leitlinie zu einer morgendlichen Einzeldosis, da die zweimal tägliche Einnahme zu vermehrten Nebenwirkungen (z.B. Schlafstörungen) führen könnte. In speziellen Fällen darf die Dosis aber sehr wohl geteilt werden, etwa wenn bei der Reduktion unter 5 mg/Tag Prednisonäquivalent nächtliche Schmerzen auftreten. Falls eine orale Therapie nicht möglich ist, können die Steroide auch intramuskulär verabreicht werden (120 mg Methylprednisolon alle drei Wochen). Die Initialdosis sollte bei den meisten Patienten zwischen 15 und 25 mg Prednisonäquivalent liegen, so die Empfehlung. Die Entscheidung hängt von den individuellen Gegebenheiten ab. Bei Patienten mit ausgeprägter Rückfallgefahr und geringem Risiko für Steroidnebenwirkungen sollte man eher Richtung 25 mg Prednisonäquivalent gehen. Patienten mit kritischen Begleiterkrankungen wie Diabetes, Osteoporose, Glaukom oder anderen Risikofaktoren für Steroidnebenwirkungen sollten eher mit 15 mg starten. Unabhängig von der individuellen Konstellation sind Anfangsdosen ≤ 7,5 mg/Tag oder > 30 mg/Tag bei der PMR zu vermeiden. Je nach klinischer Krankheitsaktivität, Laborparametern und Nebenwirkungen wird die Steroiddosis angepasst. Ziel ist eine kontinuierliche Reduktion der Medikamente. In der initialen Phase sollte innerhalb von vier bis acht Wochen eine Dosis von 10 mg/Tag Prednisonäquivalent erreicht werden. Danach wird bis zum Absetzen eine Reduktion um etwa 1 mg alle vier Wochen angestrebt. Kommt es zu einem Rückfall, erhöht man die Steroidgabe zumindest auf die Dosis vor dem Rezidiv, um sie sodann über vier bis acht Wochen bis zur Dosis während des Rückfalls zu reduzieren. Auch die Dauer der Glukokortikoidtherapie wird individuell angepasst. Es gilt: So lang wie nötig, aber so kurz wie möglich. Eine hohe Ini tialdosis von z.B. 25 mg/Tag Prednison äquivalent lässt sich leichter absenken als eine niedrige von 15 mg/Tag. Mit Methotrexat (MTX) steht eine weitere Option zur Behandlung der Polymyalgia rheumatica zur Verfügung (siehe links). Erwogen werden sollte MTX als Komedikation zu Glukokortikoiden unter anderem bei Polymyalgiepatienten mit hoher BSG (> 40 mm/h), peripherer Arthritis oder Begleiterkrankungen, die durch Steroide verschlimmert werden. Vorsicht ist bei eingeschränkter Nierenfunktion geboten. Noch keine Empfehlung für Tocilizumab & Co Andere konventionelle Basistherapeutika, wie sie etwa bei der rheumatoiden Arthritis eingesetzt werden, können mangels Studiendaten bei der PMR noch nicht empfohlen werden. Von TNF-α-Hemmern raten die Autoren ab. Zu anderen Biologika einschließlich Tocilizumab könne ebenfalls noch keine Empfehlung gegeben werden. Erste positive Daten lägen aber bereits vor. Zum Einfluss diverser weiterer monoklonaler Antikörper auf die Polymyalgia rheumatica laufen derzeit klinische Untersuchungen. S3-Leitlinie zur Behandlung der Polymyalgia rheumatica, AWMF-Register Nr. 060/006 Die Deutschen Gesellschaften für Neurologie (DGN) sowie für Migräne- und Kopfschmerz (DMKG) haben Empfehlungen für die Behandlung von Patienten mit Kopfschmerz bei Übergebrauch von Schmerz- oder Migränemitteln (Medication Overuse Headache, MOH) erarbeitet. Darin wird geraten, Patienten über die Beziehung zwischen häufiger Einnahme von symptomatischer Kopfschmerzmedikation und Chronifizierung der Kopfschmerzen aufzuklären, um so die Einnahme von Akutmedikation einzuschränken. Daraufhin sollten Maßnahmen zur Prophylaxe gestartet werden – laut Leitlinie liegen Wirksamkeitsnachweise für Topiramat, Onabotulinumtoxin A und Amitriptylin vor. Letzteres ist geeignet bei zugrunde liegendem Kopfschmerz vom Spannungstyp. Sind Edukationen und medikamentöse Prophylaxe nicht ausreichend, soll eine Medikamentenpause eingelegt werden (ambulant, tagesklinisch oder stationär). Patienten mit Übergebrauchskopfschmerzen, die Opioide benutzen, brauchen eine stationäre Entzugsbehandlung. Mit diesen Schritten kann laut Autoren eine Erfolgsrate von 50–70 Prozent nach sechs bis zwölf Monaten erzielt werden. Bei Opioidübergebrauch ist allerdings eine hohe Rückfallrate bekannt. Zur Behandlung von Entzugssymptomen während der Medikamentenpause empfehlen die Experten die Gabe von Acetylsalicylsäure i.v. und von Steroiden. Konsequente Patientenedukation und weitere Betreuung reduzieren das Rückfall risiko. RED Diener HC et al., Kopfschmerz bei Übergebrauch von Schmerz- oder Migränemitteln. AWMF-Register Nr. 030/131 Den Tagen mehr Leben geben Über lange Zeit den Schmerz nehmen 1:1 Umstellung & günstigeres 1 4Tage Pflaster individuell & breit dosierbares* 3Tage Pflaster NEU: Buprenocan ® TTS Gleiches Intervall wie Referenzprodukt 2 , Monatspackungen zu 8 Stück (pro Wirkstärke) Fentanyl Hexal ® TTS *Einziges Schmerzpfl aster mit 7 Wirkstärken (12 bis 150 µg/h) PAIN/HEX/2018/1/1 Pflasterkompetenz von Hexal – eigene Entwicklung und Produktion transdermaler Systeme. Fachkurzinformationen auf Seite 16 286x132a.indd 3 26.03.18 11:20 MT_39_s11.indd 11 20.09.2018 13:52:46

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