Aufrufe
vor 10 Monaten

Medical Tribune 39/2018

  • Text
  • Patienten
  • Behandlung
  • Sonstigen
  • Fentanyl
  • Schmerz
  • Genericon
  • Therapie
  • Pflaster
  • Ezetimib
  • Risiko
  • Medonline.at

12 SCHMERZ

12 SCHMERZ Medical Tribune j Nr. 39 j 26. September 2018 Bauchweh: Ist es harmlos oder doch nicht? DIAGNOSTIK ■ Auch wenn Sie der tausendste Patient mit abdominellen Schmerzen aufsucht, sollten Sie wachsam bleiben. Warnzeichen können u.a. plötzlich auftretende oder sich wandelnde Symptome sein. Das gehört nun zur Anamnese und zur Diagnostik. DR. ALEXANDRA BISCHOFF Ein 82-Jähriger mit bekannter koronarer Herzkrankheit kam mit neu aufgetretenen akuten mittelstarken Schmerzen im rechten Mittelbauch in die Notaufnahme der SLK Kliniken Heilbronn. Der Patient musste weder erbrechen, noch hatte er Durchfall oder Anzeichen eines Peritonismus. Im Labor zeigten sich ein geringfügig erhöhtes CRP und eine mikrozytäre Anämie. Der Radiologe diagnostizierte aufgrund der im CT sichtbaren Wandverdickung des Colon ascendens eine Appendicitis epiploica. Der Mann bekam zwar daraufhin eine Antibiose, aber so ganz passten Befund und Verdachtsdiagnose nicht zusammen. Erst die Endoskopie erbrachte die endgültige Diagnose eines Kolonkarzinoms. Hinter den meisten Bauchschmerzen im Praxisalltag steckt zwar kein Tumor – doch umso wichtiger ist es, dass Sie auf Fallstricke achten und erkennen, „wenn statt einer Schwalbe doch einmal ein Papagei vorbeifliegt“, sagte Prof. Dr. Uwe Weickert von den SLK Kliniken Heilbronn, Medizinische Klinik II, auf einem Ärztekongress der Bezirksärztekammer Nordwürttemberg in Stuttgart. Eine zielgerichtete Anamnese sollte folgende Punkte beinhalten: ▶ akut oder chronisch ▶ Symptomwandel ▶ Schweregradeinschätzung von 1–10 durch den Patienten ▶ ohne/mit Erbrechen ▶ ohne/mit Durchfall ▶ Vorerkrankungen ▶ Medikamente Zudem sollten Sie sich immer vorhandene Vorbefunde ansehen. Insbesondere bei einer dicken Krankenakte lässt sich so ein besserer Überblick verschaffen. Oftmals reichen für die körperliche Untersuchung bereits Inspektion und Palpation des komplett entkleideten Patienten – einschließlich digital-rektal, bei Männern zzgl. der Geschlechtsorgane – aus. Sie sollten nun auch Dermatome im Hinterkopf haben, denn die Schmerzsymptomatik z.B. bei einer Gallenkolik muss nicht unbedingt im rechten Oberbauch lokalisiert sein, sondern kann durchaus auch zwischen den Schulterblättern auftreten. Nur sehr Kranke erfordern meist eine zusätzliche Auskultation. Zu den nächsten Schritten gehören Labor (s. rechts) und Ultraschall des gesamten Abdomens. Die Sono- Sensitivität beträgt unter optimalen Bedingungen etwa 70 Prozent – falls Sie jedoch trotz des Verdachts keinen Gallenstein sehen, sollten Sie zur Dia gnosesicherung eine Endosonographie veranlassen. Mit akuter Cholezystitis gleich zum Chirurgen Die endoskopisch retrograde Cholangio-Pankreatikographie hingegen wird mittlerweile nicht mehr diagnostisch, sondern nur noch therapeutisch genutzt, da der Eingriff mit einem Verletzungs- und einem Entzündungsrisiko verbunden ist. Die endoskopische Papillotomie kommt immer weniger zum Einsatz, denn der Großteil der Patienten mit Steinen oder Stenosen profitiert nachweislich nicht davon. Sie ist nur noch Charakteristisches Zeichen einer akuten Cholezystitis ist die zwiebelscheibenartige Separierung der Wandschichten. bei Pankreas divisum mit rezidivierenden Pankreatitiden oder bei idiopathischer rezidivierender Pankreatitis indiziert. Laut der viel zitierten ACDC-Studie der Uniklinik Heidelberg sollten Sie Patienten mit einer akuten Cholezystitis nicht erst zum Internisten, sondern gleich zum Chirurgen schicken. Für ansonsten Gesunde scheint der sofortige laparoskopische Eingriff die beste therapeutische Option zu sein, sagte Weickert. Bei allen anderen übt er eher Zurückhaltung. Seiner Meinung nach sind die Studienergebnisse nicht repräsentativ genug, da es sich bei dem Kollektiv um junge Menschen ohne kardiale Vorerkrankungen handelte. Ein wichtiger Aspekt der Therapie umfasst die Ernährungsumstellung. Insbesondere im Falle von chronischen Bauchschmerzen sollten Sie mit dem Patienten über seine Essgewohnheiten und seine Ernährung sprechen. Der Rerefent empfiehlt, den Speiseplan auf eine „leichte Vollkost“ umzustellen, falls keine Sprue oder Laktoseintoleranz vorliegt. Elektrolytverlust bei Magen-Darm-Infekten Um den Elektrolytverlust bei akuten Magen-Darm-Infekten auszugleichen, rezeptiert der Gastroenterologe nicht gleich die WHO-Elektrolytlösung – geriebener Apfel, Haferschleim, Salzstangen und Wasser schaffen das in den meisten Fällen auch. Wichtige Laborparameter ▶ kleines Blutbild ▶ Kreatinin, Elektrolyte ▶ Transaminasen, Lipase, Blutzucker ▶ CRP ▶ Urinstatus ▶ falls nötig zielgerichtetes Labor Alle Gebro-Opioidpflaster auch als Monatspackungen & Green Box 1 FOTO: ALBERTINEN-KRANKENHAUS HAMBURG / SONOGRAPHIEBILDER.DE Antikonvulsiva bei Kreuzschmerz STUDIEN ■ Antikonvulsiva wie Gabapentin und Pregabalin zeigen gute Erfolge bei neuropathischem Schmerz. Zunehmend werden sie aber auch bei chronischem Rückenschmerz und radikulären Beschwerden eingesetzt, obwohl die Leitlinien sie hierfür nicht als Therapie der Wahl empfehlen. In Australien hat die Verschreibung von Antikonvulsiva bei Rückenschmerz durch Hausärzte in den letzten zehn Jahren um mehr als 500 % zugenommen. Forscher der Universität Sydney werteten daher neun Studien mit insgesamt 859 Teilnehmern (im Mittel 51 Jahre) aus, in denen die Antikonvulsiva gegen eine Kontrollgruppe getestet wurden. Vier Arbeiten hatten chronische Rückenschmerzen mit/ohne radikuläre Begleitsymptome zum Inhalt, fünf beschäftigten sich mit lumbalen radikulären Schmerzen. Eine Studie schloss auch Patienten mit akuten Beschwerden (< 3 Monate) ein. Auf den Prüfstand kamen Gabapentin und Pregabalin sowie Topiramat. Die Behandlungsdauer lag zwischen zehn Tagen und zwölf Wochen (im Mittel 6,7 Wochen). Das magere Ergebnis: In 14 von 15 Vergleichen zeigte sich keine bessere Wirksamkeit in Bezug auf Schmerzlinderung oder Behinderungsgrad – weder bei Rückenschmerz noch bei Ischialgie. Und es ließ sich mit hochqualitativer Evidenz belegen, dass die Gabapentinoide keine rasche Analgesie bringen. Topiramat zeigte kurzfristig einen Effekt auf die Schmerzen, nicht aber auf die körperlichen Einschränkungen. Negative Bewertungen bekamen die Antikonvulsiva in puncto Verträglichkeit: In sieben Studien mit insgesamt 754 Teilnehmern ermittelte man unter den Gabapentinoiden im Vergleich zu Placebo ein 40 % höheres Risiko für Nebenwirkungen. Am häufigsten klagten die Patienten über Benommenheit oder Schläfrigkeit, Schwindel und Übelkeit. In einer der beiden Studien zu Topiramat war die Nebenwirkungsrate nicht erhöht – hier hatte die Kon trollgruppe allerdings auch das H1- Antihistaminikum Diphenhydramin als „Placebo“ erhalten, das ebenfalls sedierend wirkt. MW Enke O et al., CMAJ 2018; 190: E786–93 Lafene Fentanyl Transdermales Matrix-Pflaster Opioidpflaster aus einer Hand MT_39_s12-13.indd 12 20.09.2018 16:12:20

Medical Tribune j Nr. 39 j 26. September 2018 SCHMERZ 13 Beschwerden beim Umdrehen im Bett FACETTENSYNDROM ■ Ihr Patient klagt über morgendliche Anlaufschmerzen, hat vielleicht schon beim Drehen im Bett Probleme mit dem Rücken? Das könnten erste Zeichen für ein lumbales Facettensyndrom sein. Kein Alkohol bei Krämpfen in der Nacht DR. DOROTHEA RANFT Das Facettensyndrom ist definiert als lokaler lumbaler Kreuzschmerz, der eventuell pseudoradikulär ausstrahlt. Die Beschwerden werden durch Veränderungen der kleinen Wirbelgelenke im Sinne einer Spondylarthrose oder Spondylarthropathie ausgelöst und können ein oder mehrere Bewegungssegmente betreffen. Eine durchaus bedeutsame Pathologie: Man geht heute davon aus, dass zwischen zehn und 41 Prozent der chronischen Rückenschmerzen durch ein Facettengelenk-Syndrom verursacht werden. Als möglicher Auslöser gilt beispielsweise eine Fehlbelastung der kleinen Wirbelgelenke durch lumbale Hyperlordose und mangelnde muskuläre Stabilisierung. Degenerative Veränderungen spielen ebenfalls eine wichtige Rolle. So fördert eine erniedrigte Bandscheibe durch die erhöhte Belastung eine Spondylarthrose. Auch Nervenwurzelirritationen durch Einengung des Wirbelkanals können auftreten, heißt es in der Leitlinie „Spezifischer Kreuzschmerz“, die unter Federführung der Deutschen Gesellschaft für Orthopädie und Orthopädische Chirurgie (DGOOC) erstellt wurde. Tiefsitzende Schmerzen nach längerem Stehen Typisch für das lumbale Facettensyndrom sind tiefsitzende Kreuzschmerzen, die sich vor allem nach längerem Stehen und Gehen bemerkbar machen und in Anteflexion oft bessern. Bei einer Beteiligung der oberen lumbalen Facettengelenke kann der Schmerz in Leiste, Hüfte oder lateralen Oberschenkel ausstrahlen, sind nur die unteren Gelenke betroffen, zieht der Schmerz bis in die laterale Wade. Eine Facettenhypertrophie führt potenziell zu Nervenwurzelirritation und Spinalkanalstenose. Anamnestisch berichten Patienten mit Facettensyndrom häufig über morgendliche Anlaufschmerzen. Schon das nächtliche Drehen im Bett verursacht manchen von ihnen Beschwerden (Umlagerungsschmerz). Weiterhin kann ein „Durchbrechgefühl“ im Rücken auf eine Nozizeption aus den Facettengelenken hinweisen. In der klinischen Untersuchung ist eine Schmerzauslösung durch Retroflexion, Seitneigung oder Rotation richtungweisend. Gleiches gilt für den sogenannten Facettenfederungsschmerz beim Druck auf die Wirbelgelenke in Bauchlage. Auch diagnostische Facettenblockaden ermöglichen einen zuverlässigen Nachweis. Die Bildgebung stützt sich primär auf Röntgenaufnahmen des betroffenen Wirbelsäulenabschnitts in zwei Ebenen, mit CT und MRT lassen sich die entsprechenden Veränderungen ebenfalls detektieren. Längerfristige Linderung per Radiofrequenztherapie Zur symptomatischen Therapie eignen sich unter anderem nicht-steroidale Antiphlogistika und Muskelrelaxanzien. Potenziell lindert eine entlastende Lagerung (z.B. Entlordosierung der LWS) die Schmerzen. Eine Option sind auch Infiltrationen mit einem Lokalanästhetikum (mit oder ohne Kortison). Nach dem Abklingen der akuten Beschwerden steht die muskuläre Stabilisierung im Vordergrund. Wenn die Lendenwirbelsäule betroffen ist, kann die Entlordosierung durch Übungen zur Beckenkippung ergänzt werden. Durch eine perkutane Neurotomie (z.B. mittels Radiofrequenztherapie) lässt sich das betreffende Wirbelgelenk denervieren – mit dem Ziel einer längerfristigen Schmerzlinderung. Falls die Beschwerden trotz suffizienter konservativer Therapie fortbestehen, ist die Indikation für eine Operation zu überprüfen. S2k-Leitlinie Spezifischer Kreuzschmerz, AWMF-Register-Nr. 033-051, www.awmf.org Österreichische Leitlinie zu Rückenschmerz Ein Update der evidenz- und konsensbasierten Österreichischen Leitlinie für das Management akuter, subakuter, chronischer und rezidivierender unspezifischer Kreuzschmerzen ist seit August verfügbar. Es enthält u.a. Flußdiagramme, die das systematische Vorgehen von der Diagnose bis zur Therapie beschrieben. Von erweiterter Bildgebung bei erstmaligem Auftreten von akuten Kreuzschmerzen wird abgeraten. Um Chronifizierung zu vermeiden, ist es aber notwendig, Anzeichen dafür früh festzustellen. Download unter: www.sozialministerium.at CRAMPI ■ Etwa die Hälfte aller Menschen über 60 Jahre leidet an nächtlichen Beinkrämpfen. Das Bierchen am Abend kann die Beschwerden verstärken. Senioren, die unter nächtlichen Beinkrämpfen leiden, sollten das Gläschen am Abend daher eher bleiben lassen. Französische und Schweizer Kollegen prüften an 70 Hochbetagten im mittleren Alter von 68 Jahren, ob sich ihre Beschwerden durch Alkohol verstärken. Sie wiesen den Teilnehmern jeweils ein gesundes Pendant zu und werteten ihre Trinkgewohnheiten aus. Ältere, die dem Alkohol mindestens einmal pro Woche zusprachen, wiesen dabei ein mehr als sechsfach erhöhtes Risiko für nächtliche Crampi auf. Eines der Hauptsymptome einer alkoholbedingten Myopathie sind Beinkrämpfe. Die Autoren vermuten, dass die Senioren altersbedingt bereits an einer Typ-II-Faser-Myopathie leiden. Der wöchentliche Alkoholgenuss schädigt die Muskelfaser der alten Menschen zusätzlich. ABR Delacour C et al. Ann Fam Med 2018; 16: 296-301 1 Ihr zuverlässiger Partner in der Schmerztherapie Das meistverwendete Buprenorphin- Pflaster in Österreich 2 (1) Österreichisches Warenverzeichnis Stand: Juni 2018 (2) verkaufte Pflastereinheiten; IMS DPMÖ, Stand April 2018 GPB.GEB 180602 Fachkurzinformationen auf Seite 16 Zwei mal drei macht viel OPIOIDROTATION ■ Wer ein Opioid durch ein anderes ersetzen muss, kommt um Umrechnungs tabellen nicht herum. Um Überdosierungen vorzubeugen, wird die bisherige Dosis zunächst in ein Morphin äquivalent umgerechnet und mit diesem dann die notwendige Menge des neuen Opioids kalkuliert. Mitunter weisen die verwendeten Apps, Tabellen und Internetrechner aber große Unterschiede in den Äquivalenzdosen auf, schreiben Priv.- Doz. Dr. Alexander Schnabel und Prof. Dr. Heike L. Rittner vom Schmerzzentrum des Uniklinikums Würzburg. Auch Bedarfsmedikation berücksichtigen Das Ergebnis sollte man also keineswegs unkritisch hinnehmen. Zumal interindividuelle Unterschiede eine exakte Vorhersage nicht immer erlauben. Auf der Suche nach dem korrekten Umrechnungsfaktor helfen Fachinformationen nur bedingt. Die Autoren halten sich deshalb auch an die Steuergruppe der aktuellen Leitlinie* sowie an die Empfehlungen des britischen Na tional Health Service (s. Tab. unten). Für die praktische Arbeit empfehlen sie: ▶ Zur Erhebung der Gesamtdosis die Opioid-Bedarfsmedikation berücksichtigen. ▶ Dosis von einem zweiten Kollegen erneut berechnen lassen. ▶ Plausibilitätsprüfung durchführen (z.B. bei sehr hohen oder sehr niedrigen Mengen). ▶ Neu verordnete retardierte Medikation grundsätzlich mindestens 30 % weniger als ausgerechnet ansetzen. ▶ Optional: Retardmedikation um ein schnell wirksames Opioid b.B. (1/6 der Tagesdosis) ergänzen. Tägliche kontrollieren und rechtzeitig anpassen Ältere und multimorbide Menschen oder Patienten, die zuvor eine sehr hohe Dosis eingenommen haben (> 120 mg Morphinäquivalent/24 h), sollten aus Sicherheitsgründen sogar nur die Hälfte des errechneten Werts erhalten. Im Anschluss an eine Opioidrotation ist den Experten zufolge eine regelmäßige Kontrolle erforderlich – je nach klinischer Einschätzung täglich. So lässt sich die retardierte Dosis rechtzeitig nach oben oder unten korrigieren. MIC * AWMF-Register-Nr. 145-003 Schnabel A, Rittner HL, Arzneiverordnung in der Praxis 2018; 45: 33–7 Morphinäquivalenzdosen Opioid Faktor Morphin oral (un)retardiert 1 Fentanyl transdermal 1:100 Buprenorphin transdermal 1:75 Buprenorphin sublingual 1:80 Hydromorphon oral 1:5–7,5 (un)retardiert Oxycodon oral (un)retardiert 1:2 Tilidin oral retardiert 10:1 Tramadol oral (un)retardiert 10:1 Tapentadol oral 2,5:1 MT_39_s12-13.indd 13 20.09.2018 16:12:20

ärztemagazin

Medical Tribune