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Medical Tribune 39/2018

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8 MEDIZIN

8 MEDIZIN Medical Tribune j Nr. 39 j 26. September 2018 ■ WISSENSCHAFT FÜR DIE PRAXIS Marcus Bachmann von Ärzte ohne Grenzen schlägt Alarm. „Frauen bitten um Windeln“ FLÜCHTLINGSDRAMA ■ Ärzte ohne Grenzen prangert EU-Politik und „humanitäre Katastrophe“ in Lagern an. Risiko und Benefit von direkten Antikoagulanzien In einer prospektiven Kohortenstudie wurden in englischen Praxen Nutzen und Risiken der direkten oralen Antikoagulanzien im Vergleich zu Kumarinen untersucht. Daten von über 132.000 Anwendern von Kumarinen, 7.744 Anwendern von Dabigatran, 37.863 von Rivaroxaban und 18.223 von Apixaban wurden analysiert. Die Patienten hatten zumindest 12 Monate davor keine Antikoagulation eingenommen. Die Patienten wurden in solche mit Vorhofflimmern (VHF, 103.270 Patienten) und 92.791 Patienten ohne VHF eingeteilt. Analysiert wurden sogenannte „große“ Blutungsereignisse, die zu Spitalsaufnahme oder Tod führten. Bei Patienten mit VHF führte Apixaban im Vergleich zu Kumarinen zu einem gesenkten Risiko für große Blutungen um 34 % und für intrakranielle Blutungen von 60 %; Dabigatran ging mit einem um 55 % niedrigeren Risiko für intrakranielle Blutungen einher; Rivaroxaban erhöhte das Gesamtmortalitätsrisiko um 19% und niedrig dosiertes Apixaban um 27 %. Bei Patienten ohne VHF führte Apixaban im Vergleich zu Kumarinen zu einem erniedrigten Risiko für große Blutungen (minus 40 %) und für gastrointestinale Blutungen (minus 45 %); Rivaroxaban ging mit einem erniedrigten Risiko für intrakranielle Blutungen einher; eine Erhöhung der Gesamtmortalität wurde für Rivaroxaban nachgewiesen, und zwar um 51 %, und für niedrig dosiertes Apixaban um 34 %. Vinogradova Y et al., BMJ 2018; 362: k2505 Von Univ.-Prof. Dr. Heinz Hammer Med Uni Graz Für die Praxis Insgesamt betrachtet war Apixaban das sicherste Medikament. Dagegen gingen Rivaroxaban und niedrig dosiertes Apixaban mit einer Erhöhung des Mortalitätsrisikos im Vergleich zu Koumarinen einher. Weitere Studien zur Sicherheit und Wirksamkeit der direkten oralen Antikoagulanzien in der täglichen Praxis sind daher dringend notwendig – speziell die beschriebenen Auswirkungen auf die Gesamtmortalität müssen beachtet werden. HANS-JÖRG BRUCKBERGER „Ich appelliere an Bundeskanzler Kurz: Die Politik, die Sie betreiben hat immense menschliche Kosten – sorgen Sie endlich für eine humane Politik in Europa!“ Derart eindringlich hat sich Marcus Bachmann, humanitärer Berater bei Ärzte ohne Grenzen Österreich, rund um den EU-Gipfel in Salzburg zu Wort gemeldet. Europäische Politiker würden den Rückgang der Ankünfte aus Libyen als Sieg ihrer restriktiven Flüchtlingspolitik feiern, tatsächlich aber hätten die Maßnahmen einen hohen menschlichen Preis, der nicht ignoriert werden dürfe. „Eine humanitäre Krise unsichtbar zu machen hat noch nie dazu beigetragen, sie zu lösen“, meint Bachmann. Chemische Verbrennungen Die Lage am Zentralen Mittelmeer sei gefährlicher als je zuvor: „Seit Rettungsschiffe an ihrer Arbeit gehindert werden und die Seenotrettung de facto der libyschen Küstenwache überlassen wird, sind hunderte Menschen ertrunken“, sagt Bachmann. Und mehr als 13.000 Männer, Frauen und Kinder seien heuer bereits nach Libyen, und damit in ein Konfliktgebiet, zurückgebracht worden. Die dortigen Auffanglager würden zum Teil von Milizen betrieben, wodurch die Menschen Gewalt ausgeliefert seien, mitunter auch gekidnappt würden. Humanitäre Hilfskräfte werden, so ein weiterer Vorwurf, wegen der „Defacto-Blockade durch EU-Staaten“ an ihrem Einsatz gehindert. Und was sie berichten, ist in der Tat erschütternd: Durch ein Gemisch aus Salzwasser und Benzin seien chemische Verbrennungen häufig – vorzugsweise bei Frauen und Kindern, die meist auf den schlechtesten Plätzen in den Schlauchbooten sitzen. Nicht selten werden Ärzte in den Lagern mit Folterspuren konfrontiert, schweren gynäkologischen Verletzungen durch sexuellen Missbrauch und auch ansteckenden Krankheiten wie Tuberkulose. Die Situation auf den griechischen Inseln ist ebenso dramatisch: Allein auf Lesbos sitzen 10.000 Menschen – die Hälfte davon Kinder – unter unmenschlichen Bedingungen fest. Dabei wurde das Camp Moria nur für 3.000 Menschen konzipiert. Gewalt und Missbrauch sind auch hier an der Tagesordnung. „Frauen bitten um Windeln für Erwachsene, weil sie sich nachts nicht auf die Toilette trauen“, berichtet Bachmann. Drei Menschen leben auf 1,5 m 2 , anstatt 20 Menschen – was der humänitäre Mindeststandard wäre – müssen sich 73 Personen eine Latrine teilen. „Mitarbeiter sagen, sie haben noch nie so Schreckliches erlebt“, sagt Bachmann: „Und die waren auch schon in Afghanistan und im Südsudan.“ Menschen würden elementarster Grandbedürfnisse beraubt und seien schwer traumatisiert. Bachmann: „Wenn es die EU nicht schafft, einige tausend Schutzsuchende menschenwürdig zu versorgen, wie sollen dann die angekündigten Lager außerhalb Europas funktionieren?“ Es gebe keine einfachen Lösungen, aber die Rhetorik von der Hilfe vor Ort stünde im kompletten Gegensatz zur Realität. ■ KOPF ODER ZAHL 12,88 Mio. Euro betrug 2017 die Gesamtvergütung für Severin Schwan, CEO der Roche-Gruppe. An zweiter Stelle lag Carlos Brito, CEO des Brauerei-Konzerns Anheuser-Busch Inbev (12,81 Mio. Euro), gefolgt von Sergio Ermotti, CEO der Schweizer Grossbank UBS (12,52 Mio. Euro), Joseph Jimenez, bis Jänner 2018 CEO von Novartis (11,58 Mio. Euro), und Bill McDermott, Chef des deutschen Software-Unternehmens SAP (10,79 Mio. Euro). APA/RED Einfacher Test für funktionelle Dyspepsie Für die Diagnosestellung einer funktionellen Dyspepsie (Reizmagen) gab es bisher keine zuverlässigen Biomarker. Die Identifizierung dieser Patienten war und ist daher schwierig und erfolgt, speziell im deutschen Sprachraum, nur selten, was wiederum den Betroffenen eine Erklärung ihrer Symptome sowie zielgerichtete symptomatische Therapien vorenthält. Wiener Wissenschaftler haben nun einen zuvor von ihnen validierten einfachen Test auf chemische Überempfindlichkeit unter den Routinebedingungen einer Magen-Darm-Ambulanz untersucht. Dazu wurde 224 ambulanten Patienten, die zur Beurteilung gastrointestinaler Symptome Haarausfall ist ein häufig auftretender und bestürzender Effekt der Chemotherapie. In einer aktuellen Studie wurde der Effekt einer Kühlhaube der Firma Paxmann auf den Haarausfall unter einer Anthracyclin/Taxanbasierten Chemotherapie des Mammakarzinoms untersucht. Untersucht Am St. Josef-Krankenhaus in Wien wird das Kühlsystem eingesetzt. zugewiesen worden waren, 0,75 mg Capsaicin verabreicht. Der Schweregrad der Symptome vor und nach der Einnahme wurde mithilfe eines Fragebogens ermittelt. Die Sensititvität für die Erkennung eines Reizmagens betrug 51 bis 59 %, die Spezifität zwischen 84 und 89 % und der positive prädiktive Wert 71 %. Dyspepsie-Patienten hatten signifikant höhere Anstiege der Symptomintensität im Vergleich zu z.B. Patienten mit chronisch entzündlichen Darmerkrankungen, Ulkuskrankheit oder Reizdarmsyndrom. Hammer, J. Am. J. Gastroenterol 2018; 113: 584–92 wurden 131 Frauen mit Brustkrebs im Stadium I–III. Die Haube war bei 71 % der Patientinnen erfolgreich, definiert dahingehend, dass 93 Teilnehmerinnen einen Haarausfall von weniger als 50 % erlitten und keinen Haarersatz benötigten. 32 % wiesen einen wahrgenommenen Haarausfall von weniger als 30 % auf. Die Erfolgsraten waren vom Chemotherapie-Regime abhängig: Unter Taxan-Monotherapie betrug die Erfolgsrate 88 %, unter wöchentlich verabreichtem Anthracyclin/Taxan 76 % und unter dreimal pro Woche verabreichtem Anthracyclin/Taxan 59 %. Bei 7 % der Patientinnen kam es zu unerwünschten Ereignissen (Kopfschmerzen, Übelkeit, Unwohlsein). Vasconcelos I et al., Breast. 2018; 40: 1–3; doi: 10.1016/j.breast.2018.04.012 Für die Praxis Kühlhaube hilft gegen Haarausfall durch die Chemotherapie Durch eine Überempfindlichkeit gegenüber Capsaicin können Patienten mit einer funktionellen Dyspepsie von Patienten mit anderen gastrointestinalen Erkrankungen unterschieden werden. Der Capsaicin-Test ist somit eine einfache und nicht-invasive Methode, um eine große Patientengruppe mit chemischer Überempfindlichkeit zu erkennen, und eröffnet möglicherweise auch neue therapeutische Ansätze, bei denen der spezifische Capsaicin-Rezeptor TRPV1 angesprochen wird. Für die Praxis Die untersuchte Kühlhaube ist sicher und hat bei Brustkrebspatientinnen eine Erfolgsrate von 71 % in der Verhinderung der Chemotherapie-induzierten Haarausfalls. Mit einer Taxan-Monotherapie stellte sich die höchste Erfolgsrate ein (88 %). FOTOS: HANS-JÖRG BRUCKBERGER; VANESSA HAMMER; ST. JOSEF KRANKENHAUS WIEN MT_39_s08.indd 8 20.09.2018 14:12:56

Medical Tribune j Nr. 39 j 26. September 2018 9 ▶ SCHMERZ ■ MELDUNGEN Rheuma-Patienten früh identifizieren Je früher mit der Behandlung von entzündlich-rheumatischen Erkrankungen begonnen wird, desto besser die Prognose. Auf dem 46. Kongress der Deutschen Gesellschaft für Rheumatologie (DGRh) wurden Screening-Konzepte vorgestellt, die einen frühen Zugang zu Diagnose und Therapie sichern sollen. Ein inzwischen gut erprobter Ansatz sind Screening-Sprechstunden bei Rheuma-Verdacht, für die sehr kurzfristig Termine vergeben werden oder die sogar ganz ohne Termin besucht werden können. Hier können diejenigen Patienten, die tatsächlich rheumatologisch behandelt werden müssen, schnell und zuverlässig identifiziert werden. RED FOTO: STEVECOLEIMAGES / GETTYIMAGES In fast 11.000 von mehr als 123.000 untersuchten Suizidfällen konnten vorangegangene chronische Schmerzen nachgewiesen werden. Wenn Schmerzen tödlich werden SUIZID ■ In fast neun Prozent der 2003–2014 verzeichneten Suizidfälle in den USA spielten chronische Schmerzen eine ursächliche Rolle. Dies konnte eine Studie der Centers for Disease Control and Prevention (CDC) nun zeigen. DR. SARAH HARTMANN Eine Forschergruppe um Prof. Emiko Petrosky von den Centers for Disease Control and Prevention (CDC) in Atlanta, Georgia, untersuchte in einer Studie den Zusammenhang zwischen Suizid und chronischen Schmerzen. Dabei zeigte sich drastisch, welche Auswirkungen chronische Schmerzen auf Lebensqualität und Lebenslust haben können. Schmerzhafte Geschichten Für die retrospektive Studie wurden Daten aus 18 Staaten entnommen, die 2003–2014 am National Violent Death Reporting System (NVDRS), einem System zur Aufzeichnung gewaltsamer Todesfälle in den USA, mitgewirkt hatten. Zu den so gefundenen 123.181 Todesfällen durch Suizid wurden Aufzeichnungen von Gesprächen mit nahen Angehörigen der verstorbenen Personen, Berichte von Untersuchungsbeamten oder Gerichtsmedizinern sowie Abschiedsbriefe der Verstorbenen gesichtet und auf Hinweise auf chronischen Schmerz (> 3 Monate) in der Vorgeschichte durchkämmt. Das Fazit: Im Beobachtungszeitraum konnten in 10.789 (8,8 %) der verzeichneten 123.181 Suizidfälle vorangegangene chronische Schmerzen nachgewiesen werden. Auffallend war, dass der Prozentsatz der durch Suizid Verstorbenen mit chronischen Schmerzen von 2003 bis 2014 eine deutliche Zunahme von 7,4 auf 10,2 % erfahren hatte. Eine ähnliche Zunahme konnte in der Zahl chronisch schmerzkranker Patienten in der Gesamtbevölkerung verzeichnet werden – eine mögliche Erklärung für diese Entwicklung. Insgesamt begehen mehr Männer als Frauen Suizid. Dieses Verhältnis ist bei schmerzassoziierten Suizidfällen ausgewogener: In der Schmerz- Gruppe war eine von drei Personen weiblich, während es in der Vergleichsgruppe nur etwa jede fünfte war. Auch in Bezug auf das Alter zeigten sich klare Unterschiede zwischen diesen beiden Gruppen: Vertreter der Schmerzgruppe sind im Durchschnitt zehn Jahre älter als Personen, die nicht unter chronischen Schmerzen litten (Altersdurchschnitt 55 versus 45 Jahre). Auch bleibt die Suizidrate der Schmerz-Gruppe mit steigendem Alter hoch, während sie in der Vergleichsgruppe etwa ab dem 60. Lebensjahr rasch abfiel. In der Schmerzgruppe sind immerhin gut 10 % zum Zeitpunkt ihres Suizids 80 Jahre alt oder älter – in der Vergleichsgruppe sind es in dieser Altersklasse nur 4 %. Schmerzursachen Die häufigsten Beschwerden in der Schmerz-Gruppe waren: ▶ Rückenschmerzen 22,6 % ▶ Verletzungen 13,1 % ▶ Tumorschmerzen 12,5 % ▶ Arthritis 7,9 % ▶ Migräne 5,2 % ▶ Fibromyalgie 5,1 % ▶ Diabetische Neuropathie 4,9 % Bei schmerzassoziierten Suiziden waren andere Risikofaktoren, wie etwa zwischenmenschliche Probleme und sonstige äußere Stressoren, weniger häufig genannt worden. Allerdings zeigte sich bei mehr als der Hälfte (51,7 %) der Suizid-Verstorbenen mit Schmerzen – verglichen zu 44,1 % aus der Vergleichsgruppe – eine bekannte psychische Erkrankung, wobei die Depression an erster Stelle stand. Schmerz und Depression stehen bekanntlich in enger Wechselwirkung miteinander. Ein Screening auf Depression und Suizidgedanken ist dieser Logik folgend durchwegs als sinnvoll zu erachten. Opioide als (letzter) Ausweg Der Großteil der in dieser Studie analysierten Suizide bei Schmerzpatienten erfolgte mittels Feuerwaffen (53,6 %). Erst an zweiter Stelle fanden sich mit etwa 16 % Suizide durch Opioid-Überdosierungen – im Vergleich zu ca. 4 % bei Nicht-Schmerzpatienten. Die Rate an Opioid-bedingten Suiziden ist trotz zunehmender Verschreibungen im Zeitraum 2003– 2014 konstant geblieben. Diese Ergebnisse weisen darauf hin, dass eine vermehrte Verfügbarkeit von Opioiden nicht zwangsläufig mit einem erhöhten Risiko für Suizide mittels Opioid-Überdosen einhergeht. Die „VA/DoD Clinical Practice Guideline for Opioid Therapy for Chronic Pain“ empfiehlt in diesem Zusammenhang ein Stufenmodell bestehend aus Maßnahmen aufseiten des Patienten, des Hausarztes sowie von Spezialisten, da bei zunehmender Komplexität der Beschwerden z.B. Fachärzte für Physikalische Medizin und Rehabilitation, Neurologen, Psychiater und Psychologen hinzugezogen werden sollten. Warnsignale Ein großer Teil aller 123.181 analysierten Suizid-Fälle hatte eine präsuizidale Vorgeschichte, die aber in der Schmerzgruppe noch deutlicher zum Ausdruck kam. So konnten bei rund 40 % der Verstorbenen aus der Schmerz-Gruppe und etwa 31 % in der Vergleichsgruppe suizidale Gedanken oder konkrete Pläne nachgewiesen werden. Eine beachtliche Gruppe (33,0 % bzw. 27,4 %) hatte den Wunsch zum Suizid explizit geäußert und bei einem weiteren Fünftel (21,1 % bzw. 19,8 %) waren sogar Suizidversuche verzeichnet worden. Laut den Autoren der amerikanischen Studie boten sich bei Schmerzpatienten somit vermehrt Interventionsgelegenheiten. * www.healthquality.va.gov/guidelines/Pain/ cot/VADoDOTCPG022717.pdf Petrosky E et al., Ann Intern Med 2018; doi: 10.7326/M18-0830 Opioide aus dem Computer Wissenschaftler der Charité und des Zuse-Instituts in Berlin haben eine neue Generation von Schmerzmedikamenten entwickelt. Mithilfe von Computersimulationen haben sie neue Opioide entworfen, die ausschließlich an der Stelle der Verletzung oder Entzündung wirken. Entzündetes Gewebe ist saurer als gesundes Gewebe. Mit diesem Wissen entwickelte die Forschungsgruppe spezielle Opioidmoleküle, die erst durch Protonierung im sauren Milieu wirksam werden und anschließend Opioidrezeptoren aktivieren. Damit sollen typische Nebenwirkungen von herkömmlichen Opioiden im Gehirn oder Darm vermieden werden. Die Substanzen wurden erfolgreich in vorklinischen Experimenten getestet. RED Rodriguez-Gaztelumendi A et al., Pain 2018; doi: 10.1097/j.pain.0000000000001328 Ein Videospiel gegen Lumbago Forscher der University of Sydney konnten den positiven Effekt eines Konsolenspiels auf chronische Rückenschmerzen bei über 55-Jährigen belegen. In der im Fachjournal „Physical Therapy“ erschienen, randomisierten kontrollierten Studie nahmen 60 Patienten (Al tersdurchschnitt 67) an einem dreimal wöchentlich 60 Minuten dauernden Konsolen-basierten Trainingsprogramm teil. Bei den Teilnehmern zeigte sich nach 8 Wochen eine im Schnitt 27-prozentige Reduktion der Schmerzen, sowie ein Funktionsgewinn von 23 Prozent – Ergebnisse vergleichbar mit physiotherapeutisch angeleiteten Übungsprogrammen. Die Übungen des (Nintendo Wii-Fit-U-)Spiels können eigenständig zu Hause durchgeführt werden und könnten den wachsenden Bedarf an physiotherapeutischen Behandlungen teilweise abfangen. RED Zadro JR et al. Physical Therapy 2018; pzy112, https://doi.org/10.1093/ptj/pzy112 MT_39_s09.indd 9 21.09.2018 10:38:26

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