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Medical Tribune 44/2018

10 ALLGEMEINMEDIZIN

10 ALLGEMEINMEDIZIN Medical Tribune j Nr. 44 j 1. November 2018 Linderung für Reizdarmpatienten GRAZER FORTBILDUNGSTAGE ■ Patienten mit Reizdarmsyndrom haben oft eine lange Leidensgeschichte hinter sich. Eine Reihe von Therapien setzen am Verdauungstrakt an und können bei funktionellen Darmbeschwerden helfen. DR. RÜDIGER HÖFLECHNER Bis zu 50 Prozent aller Patienten, die einen Gastroenterologen aufsuchen, leiden unter einem Reizdarmsyndrom (RDS). Da unter diesem Begriff ganz unterschiedliche funktionelle Magen-Darm-Störungen zusammengefasst werden und Laborwerte sowie Darmspiegelungen in der Regel unauffällig sind, kommt der Anamnese ein besonders hoher Stellenwert zu. „Im Prinzip gibt es zwei Pole des Erkrankungsspektrums mit fließenden Übergängen“, erklärt PD Dr. Patrizia Kump, Klinische Abteilung für Gastroenterologie und Hepatologie, Medizinische Universität Graz. Auf der einen Seite liegt der Schwerpunkt bei der Dysfunktion des Darms. Hier ist etwa das postinfektiöse Reizdarmsyndrom angesiedelt, das zum Beispiel nach Infektionen mit Giardia lamblia oder Campylobacter jejuni auftreten kann. Auch Medikamenten- oder Nahrungsmittel-getriggerte Reizdarmbeschwerden gehören zu dieser Gruppe von funktionellen Störungen. PD Dr. Patrizia Kump Medizinische Universität Graz Am anderen Ende des Spektrums stehen die Formen des Colon irritabile, bei denen die Beschwerden in erster Linie Folge einer Dysfunktion des ZNS sind. Eine solche beispielsweise durch Stress, schlechte Bewältigungsstrategien, aber auch „adverse early life events“ verursachte Reizdarmsymptomatik verläuft meist viel schwerer und ist auch schwieriger zu behandeln. Beschwerdebild Charakteristisch für das Reizdarmsyndrom ist, dass das Beschwerdebild nicht nur aus einer veränderten Stuhlhäufigkeit und -konsistenz besteht, sondern im Unterschied zu gewöhnlichen chronischen Obstipationen oder Diarrhöen auch eine Schmerzkomponente beinhaltet. Je nachdem, ob mehr die Dysfunktion des Darms oder des ZNS im Vordergrund steht, sind eher peripher oder zentral wirksame Substanzen hilfreich. Ein wichtiger zusätzlicher Behandlungsansatz können auch Diäten sein. Lösliche Ballaststoffe Welche peripher wirksamen Substanzen sind nun einen Therapieversuch wert? Kump outet sich als Fan von löslichen Ballaststoffen: „Verwendet werden können beispielsweise Psyllium, Ispaghula, Guar und eine Vielzahl von industriellen Produkten. Wesentlich ist, vorsichtig zu beginnen und langsam zu steigern.“ Charakteristisch sind nicht die Stuhlhäufigkeit und -konsistenz, sondern auch die Schmerzkomponente. Lösliche Ballaststoffe binden Flüssigkeit im Darm, werden von den Darmbakterien fermentiert und verkürzen die Transitzeit. Als Präbiotika fördern sie zudem die Vermehrung von Bifidobakterien und Laktobazillen. Zu ihren Vorteilen gehört, dass sie bei langsamer Titration kaum Nebenwirkungen haben und sowohl bei Durchfall als auch bei Obstipationsneigung gegeben werden können. Das ist vor allem bei Patienten günstig, bei denen noch nicht klar ist, welche Symptomatik dominiert. Wichtig: Bei Einnahme von löslichen Ballaststoffen ist darauf zu achten, dass die Patienten ausreichend trinken (1,5–2 l/Tag). In Studien wurde für Flohsamen & Co eine NNT (number needed to treat) von 6 berechnet. Sekretagoga Linaclotid bindet an die Guanylatcyclase-C auf Darmepithelzellen, aktiviert eine Energiepumpe und erhöht die Sekretion von Chlorid, Bicarbonat und Wasser in das Lumen des Verdauungstrakts. Zugleich wirkt die Sub stanz auch auf das Nervensystem und vermindert abdominelle Schmerzen. Geeignet ist Linaclotid vor allem für Menschen mit schmerzdominantem, obstipiertem Reizdarmsyndrom. In den Zulassungsstudien zeigten sich eine Schmerzreduktion und eine Zunahme der Stuhlfrequenz. „Ungefähr ein Drittel der Patienten spricht wirklich gut auf das Medikament an“, so die Erfahrung der Gastroenterologin. Häufigste unerwünschte Wirkung ist Durchfall, der in manchen Fällen so belastend sein kann, dass die Therapie abgebrochen werden muss. Lubiproston, ein weiteres Sekretagogum mit ähnlichem Wirkmechanismus, ist in Österreich noch nicht zugelassen. Prokinetika Die Wirkungsweise von Prucalo prid beruht auf einer Bindung an den 5-HT4-Rezeptor. Als Serotonin-Agonist sorgt die Substanz für eine verstärkte Sekretion und vermehrte Peristaltik. „Der Anstieg der Stuhlfrequenz funktioniert wirklich gut“, berichtet Kump. Da Prucaloprid nicht direkt auf den Schmerz wirkt, ist es nur für die chronische Obstipation zugelassen, nicht für den Reizdarm mit prädominanter Verstopfung. Die Erfahrung zeigt aber, dass sich mit der Steigerung der Stuhlfrequenz meist auch der Schmerz bessert. Standarddosis sind 2 mg in der Früh, für ältere Patienten sind auch Filmtabletten mit 1 mg erhältlich. Zu den möglichen serotonergen Nebenwirkungen gehören Übelkeit, Krämpfe, Kopfschmerzen und Unwohlsein. Manchmal hilft es, die Dosis zu reduzieren oder Prucaloprid nur jeden zweiten Tag zu nehmen. Ondansetron Der Serotonin-Antagonist blockiert den 5-HT3-Rezeptor und damit auch exzitatorische Neurone, die im Darm für die Kontraktion und Sekretion zuständig sind. Das als Antiemetikum bekannte Medikament ist zwar nicht für die Behandlung des Reizdarmsyndroms zugelassen, eine 2014 in der Zeitschrift „Gut“ publizierte Studie zeigte aber die gute Wirksamkeit von Ondansetron bei RDS mit Diarrhö (NNT = 2!). „Es kam zu einer deutlichen Verbesserung der Stuhlkonsistenz im Vergleich zu Placebo“, schildert Kump. „Das Schöne ist, dass es sofort funktioniert und der Patient nicht längere Zeit ein Medikament einnehmen muss, bis es wirkt. Es lohnt sich, dieses Medikament bei entsprechenden Beschwerden einmal auszuprobieren.“ Rifaximin Auch das Breitbandantibiotikum Rifaximin, das praktisch ausschließlich im Darm wirksam ist, hat in Österreich eigentlich keine Zulassung für das Reizdarmsyndroms, sondern nur für die Behandlung bakterieller Fehlbesiedlungen. Da aber viele Patienten mit chronischer Verstopfung durch die schlechte Peristaltik auch eine bakterielle Fehlbesiedlung haben (in manchen Studien bis zu 80 Prozent), gehört Rifaximin ebenfalls zu den bei RDS potenziell wirksamen Medikamenten. Studiendaten zeigen eine Effektivität, die allerdings nicht sehr ausgeprägt ist. Kump sieht in dem Antibiotikum eher ein Zweitlinien-Präparat für ausgewählte Patienten. Zumindest vor unerwünschten Wirkungen muss man sich nicht fürchten: Da Rifaximin nicht resorbiert wird, entspricht das Nebenwirkungsprofil dem von Placebo. Opioide und Spasmolytika Der zur symptomatischen Behandlung von Durchfallerkrankungen eingesetzte Wirkstoff Loperamid verhindert zwar die „Urgency“, nicht aber den Schmerz. Da mit Eluxadolin, einem gemischten Opioid-Agonisten und -Antagonisten, der in den USA schon seit 2015 auf dem Markt ist, in Österreich aber noch nicht zur Verfügung steht, auch das Schmerzsyndrom mitbehandelt wird, hat dieses Opioid zusätzlich eine Zulassung für Diarrhö-betonte Reizdarmbeschwerden erhalten. Spasmolytika haben beim Reizdarmsyndrom meist nur einen mäßigen bis geringen Effekt. Eine Ausnahme sind Patienten mit einem überschießenden gastrokolischen Reflex. Normalerweise sorgt der Reflex dafür, dass sich der Dickdarm etwa 20 Minuten nach Füllung des Magens zu kontrahieren beginnt. Ist der Reflex überschießend, können Peristaltik und Stuhldrang schon während der Mahlzeit einsetzen. In diesen Fällen ist Mebeverin eine gute Behandlungsoption. Wenn ein Mittel nicht reicht Was tun, wenn die Reizdarmbeschwerden auf eine Einzeltherapie nur unzureichend ansprechen? Wie immer, wenn eine Behandlung schwierig ist, sollte man dann auf ein interdisziplinäres Behandlungskonzept setzen, das neben medikamentösen Therapien auch Diäten, Hypnose und Psychotherapien beinhaltet. Viele Experten plädieren außerdem dafür, auch bei einer primären Dysfunktion des Darms schon frühzeitig den Einsatz niedrig dosierter Psychopharmaka in Betracht zu ziehen. Grazer Fortbildungstage; Graz, Oktober 2018 ■ TERMINE 8.–10.11.2018 Jahrestagung der Österr. Parkinson Gesellschaft (ÖGP) Leitung: Prim. Prof. Dr. G. Ransmayr, Dr. L. Kellermair Ort: Kepler Uniklinkum, Ausbildungszentrum am Medcampus V, Linz Info: PCO Tyrol Congress, Tel.: 0512/8904 38 E-Mail: parkinson@cmi.at www.parkinson.at 8.–10.11.2018 38. Hernsteiner Fortbildungstagung für Intensivmedizin Veranstalter: Univ.-Klinik f. Anästhesie u. Allgem. Intensivmedizin u. Schmerztherapie Wien Ort: Seminarhotel Hernstein, Berndorf Info: Fr. Kreiner, Abt. f. Herz- Torax-Gefäß-Anästhesie u. Intensivmedizin, AKH Wien, Tel.: 01/40400-41090, www.izi.at 9.11.2018 Herzinsuffizienz – Update 2018 Leitung: Prim. Dr. J. Aichinger, OA Dr. Ch. Ebner Ort: Hotel Park Inn by Radisson Linz Info: Ärztezentrale Med.Info, Tel.: 01/536 63-32 E-Mail: azmedinfo@media.co.at Anmeldung: https://registration.maw.co. at/kardiolinz18 9.–11.11.2018 Begleitende Krebsbehandlungen (Block 1 von 4) Veranstalter: Österr. Ges. f. begleitende Krebstherapien Ort: Hotel Schloss Wilhelminenberg Info: Stafam, B.Fath, Tel.: 0316/83 21 21 E-Mail: barbara.fath@stafam.at 10.11.2018 2. Wiener TCM-Tag Leitung: Dr. K. Stockert, Prof. Dr. J. Nepp Ort: Eagle HomeOne, Wien Info: BE Perfect Eagle, Tel.: 01/532 27 58 E-Mail: office@pe-perfect-eagle.com www.akupunktur.at 10.11.2018 Fortbildung am Punkt Leitung: P. Fasching, Ch. Pirich, J. Huber Ort: Austria Trend Hotel Congress, Innsbruck Info: Medizin Medien Austria, Medizin Akademie, K. Lützelberger, Tel.: 01/54 600-672 E-Mail: office@medizin-akademie.at www.fortbildungampunkt.at 10.–11.11.2018 Komplementäre Krebsbehandlungen Referenten: Prof. Dr. L. Auerbach, Dr. E.M. Steinkellner Ort: Bärenwirt, Petzenkirchen Anmeldung: Germania Pharmazeutika, Fr. Grunner, Fax: 01/982 33 99 24 E-Mail: grunner@germania.at 12 medizin. DFP-Punkte FOTO: CARLO107; MED UNI GRAZ

Medical Tribune j Nr. 44 j 1. November 2018 ALLGEMEINMEDIZIN 11 Überdiagnosen sind unvermeidlich SCREENING & CO ■ Ob Brustkrebs, Bluthochdruck oder Diabetes: Überdiagnosen gehören auch in der Allgemeinarztpraxis zum Alltag. Zwei Kolleginnen haben sich mit den Faktoren beschäftigt, die Gesunde irrtümlich zu Kranken machen. MICHAEL BRENDLER Bevor sie die Praxis betrat, galt die 48-Jährige noch als gesund. Mit einem BMI von 30 wies sie zwar nicht unbedingt Idealgewicht auf, zumindest aber fühlte sie sich nicht krank. Angesichts ihrer diabeteskranken Mutter entschied sich der Arzt trotzdem zum HbA 1c -Test. Das hatte Folgen: Als die Frau die Praxis wieder verließ, galt sie als potenziell krank. Mit einem diagnostizierten Prädiabetes riet der Arzt ihr nicht nur zu Sport und einer Diät, sondern auch zu einer Pharmakotherapie: Metformin sollte das Fortschreiten in die Zuckerkrankheit vermeiden. Ob das der Frau wirklich geholfen hat? Die New Yorker Internistinnen Dr. Minal S. Kale von der Mount Sinai Icahn School of Medicine und Dr. Deborah Korenstein vom Memorial Sloan Kettering Cancer Center haben ihre Zweifel. In dem geschilderten Fall müsse der festgestellte Prä diabetes wahrscheinlich als Überdia gnose gelten, schreiben die beiden New Yorker Ärztinnen. Denn schließlich habe die Metaanalyse mehrerer Beobachtungsstudien gezeigt, dass über 50 Prozent der Prädiabetiker in den folgenden zehn Jahren keine Zuckerkrankheit entwickeln. Man leugnet das Offensichtliche Und laut Definition liegt eine Überdiagnose dann vor, wenn der Arzt einen krankhaften Zustand feststellt, die vermeintliche Krankheit aber für den Patienten Zeit seines Lebens keinen gesundheitlichen Schaden zur Folge haben wird. Wie Kale und Korenstein ausführen, ist auch die Dia gno se von nicht-onkologischen Krankheiten wie Bluthochdruck, Hyperlipidämie, Niereninsuffizienz oder Aortenaneurysma durchaus mit solchen Irrtümern verbunden: „Überdia gnosen sind der Elefant im Untersuchungsraum“, so die beiden Autorinnen – eine Metapher, die im Englischen beschreibt, dass man das Offensichtliche leugnet. „Denn weil kein Test perfekt ist und jede Krankheit ein Spektrum verschiedener Ausprägungen hat, sind Überdiagnosen unvermeidlich.“ Dies gelte insbesondere für eine Medizin, die Krankheiten immer früher zu erkennen und zu behandeln versucht. Es gibt noch andere Faktoren, die zum Problem beitragen. Ausgeweitete Krankheitsdefinitionen beispielsweise: Dank des Begriffs Prädiabetes wird inzwischen schon bei Laborwerten Alarm geschlagen, die früher noch als unbedenklich galten. Ungeachtet der Tatsache, dass sich das Risiko des Voranschreitens in die Zuckerkrankheit mit den verschiedenen diagnostischen Tests und in unterschiedlichen Populationen nur sehr unzuverlässig ermitteln lässt. Ein anderes Beispiel: Der technologische Fortschritt hat dazu geführt, dass in der Thorax-Computertomographie immer kleinere Läsionen auffallen – was allein bei den Lungenembolien zu einer Verdoppelung der Diagnosenzahl innerhalb von fünf Jahren geführt hat. Auch öffentliche Screeningprogramme treiben die Entwicklung weiter an, ebenso falsche finanzielle Anreize, mangelndes Wissen, Selbstüberschätzung der Mediziner und die Erwartungshaltung der Patienten selbst. Was also tun? Zunächst einmal, schreiben die beiden Autorinnen, sei es wichtig, das Problem in seinen Ausmaßen besser zu erfassen. Definitionen präzisieren und seltener überweisen Entsprechende Studien sind bisher Mangelware. Zudem sollte sich die Ärzteschaft bemühen, Krankheitsdefinitionen genauer zu fassen. Auch die Hausärzte könnten ihren Teil zur Lösung beitragen. Etwa indem sie ihr Bewusstsein für Überdiagnosen schärfen, ihre Patienten besser informieren und zurückhaltender mit Überweisungen und invasiven Behandlungen werden. Letztendlich, schreiben Kale und Korenstein, könne man nicht sagen, ob die eingangs erwähnte Patientin nicht doch von der Diagnose Prädiabetes profitiert. Nicht jeder Einzelfall entwickelt sich schließlich, wie es die Evidenz prophezeit. Das wirkliche Problem sei auch ein anderes: dass sich wahrscheinlich weder Arzt noch Patientin der Gefahr einer Überdiagnose bewusst waren. Kale MS, Korenstein D, BMJ 2018; 362: k2820 Therapie ohne Nutzen Bislang war das Problem der Überdiagnose vor allem in der Krebsmedizin offenkundig: Ob Prostata-, Lungen- oder Brusttumoren – bei der Suche nach den Frühstadien dieser Leiden gilt eine gewisse Fehlerquote als unvermeidlich. Beim Prostatakrebs wird der Zahl der Patienten, die von ihrer Dia gnose nie profitieren, auf bis zu 88 Prozent geschätzt. Die Nachteile der überflüssigen Therapien bleiben den Betroffenen dennoch nicht erspart: unerwünschte Nebenwirkungen zum Beispiel, psychische Belastungen oder hohe Kosten infolge der Diagnose und der Behandlung. OPERATION MILITÄRMEDIZIN. WIR SCHÜTZEN ÖSTERREICH. In einer Sanitätseinrichtung im Inland oder bei einer der zahlreichen Auslandsmissionen - auf unsere Mediziner ist Verlass. Informationen unter aerzte.bundesheer.at

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