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Medical Tribune 44/2018

6 SCHLAFSTÖRUNGEN

6 SCHLAFSTÖRUNGEN Medical Tribune j Nr. 44 j 1. November 2018 Schlaftagebuch hilft Insomnie-Ursache zu finden VERHALTENSTHERAPIE ■ Drei von vier Erwachsenen kennen es: Man liegt im Bett und kann einfach nicht einschlafen. Behandlungsbedürftig sind die Beschwerden bei bis zu zehn Prozent der Betroffenen. DR. ELKE RUCHALLA Regeln der Schlafhygiene ▶ Nicht länger im Bett bleiben als nötig. Immer zur selben Zeit ins Bett gehen und aufstehen, auch an freien Tagen. ▶ Tagsüber nicht länger als 20 min schlafen. ▶ Im Schlafzimmer eine angenehme Atmosphäre schaffen und auf Dinge verzichten, die an Stressoren des Tages erinnern. ▶ Abends nur Leichtverdauliches essen ▶ Auf Alkohol, Koffein sowie Zigaretten verzichten. ▶ Regelmäßig nachmittags Sport treiben, nicht zu spät abends. ▶ Den Abend entspannt gestalten. ▶ Wecker etc. aus dem Blickfeld des Bettes verbannen, nachts nicht auf die Uhr sehen. ▶ Wenn es mit dem Einschlafen nicht sofort klappt: nicht ärgern. Das Problem bei der Diagnostik chronischer Schlafstörungen ist ihr subjektiver Charakter. Bis dato gibt es keine quantitativen Messmethoden, mit denen sich die Beschwerden objektiv erheben lassen. Klagt Ihr Patient also über einen „unruhigen Schlaf“, kann weder ein- noch durchschlafen und fühlt sich tagsüber matt, müssen Sie herausfinden, was hinter den Symptomen steckt. An einer ausführlichen Anamnese führt nichts vorbei. Erfassen Sie unbedingt körperliche und psychiatrische Faktoren sowie psychosoziale Lebensumstände, die als potenzielle Übeltäter der Schlafprobleme infrage kommen, raten Prof. Dr. Geert Mayer vom Schlafzentrum der Hephata-Klinken in Schwalmstadt-Treysa und Kollegen. Ein patientengeführtes Schlaftagebuch wirkt dabei wahre Wunder. Eine echte Insomnie liegt meist dann vor, wenn die Beschwerden mehr als dreimal pro Woche über mindestens einen Monat auftreten (gemäß neuem ICD-11 drei Monate) und sich die Betroffenen auch am Tag stark beeinträchtigt fühlen. Therapeutisch geben die Autoren nicht-pharmakologischen Maßnahmen den Vorzug. Reichen diese nicht aus, sind „Schlafmittel“ eine Option – nicht isoliert zu geben, sondern zusammen mit mindestens einer weiteren medikamentenfreien Maßnahme. Kognitive Verhaltenstherapie Im Gruppensetting lernt der Patient in sechs bis acht Doppelstunden verschiedene Methoden, um seine Beschwerden in den Griff zu bekommen. Dazu zählen Entspannungsverfahren genauso wie die allgemeinen Regeln der Schlafhygiene (s. links). Zudem wird er u.a. darüber aufgeklärt, das Bett nur für das zu nutzen, wofür es ursprünglich gedacht ist: zum Schlafen (zwischenmenschliche Aktivitäten ausgenommen). Wer länger als 15 Minuten wach liegt, muss wieder aufstehen. Eine Schlafrestriktionstherapie soll den Schlafdruck erhöhen, wobei die Bettzeit anfangs auf die Schlafzeit begrenzt (mind. 5–6 Stunden) und dann wöchentlich um jeweils eine halbe Stunde verlängert wird. Kann der Patient eine Verhaltenstherapie zeitlich oder örtlich nicht umsetzen, sind wieder Sie am Zug. Aufklären, Entspannungsverfahren anleiten oder eine Restriktionstherapie durchführen geht auch im hausärztlichen Rahmen, schreiben die Autoren. Wichtig ist nur, Ihr „Schäfchen“ mindestens einmal pro Woche zu sehen und zu überprüfen, ob es die Maßnahmen auch umsetzt (Stichwort Schlaftagebuch). Pharmakotherapie zur Unterstützung Schlaffördernde Substanzen sollten Sie nur verschreiben, wenn die oben genannten Verfahren nicht greifen, regional nicht verfügbar sind oder von Betroffenen abgelehnt werden. Bevor Sie den Rezeptblock zücken, gilt es ein paar Spielregeln zu beachten: Gesamtbehandlungskonzept nebst Medikamentenplan erstellen, organische und psychiatrische Ursachen ausschließen und: keine Medikamente für Risikopatienten mit Abhängigkeits- bzw. Interaktionspotenzial. In akuten Krisenfällen kann eine kurzzeitige Gabe entlasten. Das „ideale“ Hypnotikum wirkt nach einmaliger Einnahme, stellt das natürliche Schlafmuster wieder her und hat möglichst wenige Nebenwirkungen. Mayer G et al., internistische praxis 2018; 59: 681–696 Nappen im Nachtdienst SCHICHTARBEIT ■ Durchwachte Nächte sind im Krankenhaus unvermeidlich. Lässt sich die Abwärtsspirale zur chronischen Insomnie stoppen? Experten geben Tipps. MICHAEL BRENDLER Für Nachtarbeit ist der Mensch nicht gemacht. In den frühen Morgenstunden, zwischen drei und fünf Uhr, erreichen Aufmerksamkeit, kognitive Fähigkeiten und psychomotorisches Koordinationsvermögen ihren Tiefpunkt, schreiben Dr. Helen McKenna , Intensivmedizinerin am Londoner Royal Free Hospital, und der Anästhesist Dr. Matt Wilkes vom Royal Infirmary in Edinburgh. Am folgenden Tag muss der Schichtarbeiter wiederum genau dann seinen Körper zum Schlafen bringen, wenn seine innere Uhr am wenigsten darauf eingestellt ist. Zwei Cochrane Reviews widmeten sich Techniken, die helfen, den Nachtdienst besser wegzustecken. Die eingeschlossenen Studien hatten allerdings meist nur geringe Qualität. Die Ergebnisse: Ein Patentrezept existiert nicht. „Angesichts der Komplexität des Problems schlagen wir vor, dass sich jeder seine individuelle Strategie zusammenmixt“, so die beiden Autoren. Nachmittags ein Schläfchen Ihr erster Rat lautet, schon im Vorfeld die Schlafschuld zu minimieren. Praktisch bedeutet das, für den Morgen vor der Schicht am besten keinen Wecker zu stellen und das Schlafkonto durch 60- bis 90-minütige Nickerchen tagsüber weiter aufzufüllen – das Nachmittagstief zwischen 14 bis 18 Uhr eignet sich hierfür gut. Während der Schicht können Powernaps neue Lebensgeis ter wecken – am besten mit einer Dauer von maximal 30 Minuten. Wer länger döst, muss damit rechnen, sich anschließend noch fertiger zu fühlen. Kaffee hilft natürlich ebenfalls, wach zu bleiben. Dass Koffein Denkvermögen und Aufmerksamkeit auf die Sprünge hilft, bestätigen immerhin zwölf randomisierte kontrollierte Studien. Aber Achtung: Angesichts der Pharmakokinetik des Genussmittels empfehlen die Kollegen, den Konsum mindestens drei Stunden vor dem Zubettgehen einzustellen. Ohrstöpsel und Schlafmaske In zwei kleinen Studien förderte Fasten während der nächtlichen Arbeitszeit die Leistungsfähigkeit. Da es schwer durchzuhalten ist, raten McKenna und Wilkes, kurz vor der Schicht eine größere Mahlzeit einzunehmen und während der Arbeit nur das Nötigste zu essen. Für die Zeit zwischen den Diensten lautet ihr Tipp: So viel Schlaf wie möglich herausholen, z.B. durch eine verbesserte Schlafqualität. Dazu gehören auch vorbereitende Aspekte wie das Meiden blauen Lichts von Computern und Smartphones und auf dem Heimweg eine Sonnenbrille zu tragen, um so dem Tageslicht zu entgehen. „Schaffen Sie sich eine dunkle, ruhige Umgebung zum Schlafen“, schreiben die Autoren und empfehlen neben geschlossenen Jalousien Schlafmaske, Ohrenstöpsel und White-Noise-Generatoren. Kühle Temperaturen würden ebenfalls beim Einschlafen helfen, genau wie eine Routine vor dem Zubettgehen, etwa ein Bad nehmen, ein Buch lesen oder sanftes Dehnen. Unter die Leute gehen Nach mehreren Nachtdiensten muss man die Schlafschuld abbauen und zu einem normalen Schlafrhythmus zurückkehren, erklären die beiden Experten. Hilfreich sei es, das aufgebaute Defizit durch regelmäßige, 90 bis 180 Minuten lange Schläfchen zu beheben. Um sich wieder in den Alltag zu integrieren, sei es zudem ratsam, oft ans Tageslicht zu gehen, andere Menschen zu treffen und sich zu möglichst „normalen“ Zeiten ins Bett zu legen. Eine Metaanalyse von 66 Studien spreche außerdem dafür, dass regelmäßiger Sport Schlafquantität und -qualität verbessert. McKenna H, Wilkes M, BMJ 2018; 360: j5637 „Wie fühlen Sie sich eigentlich tagsüber?“ GERIATRIE ■ Um behandlungswürdige Insomnien aufzudecken, sollte man ältere Patienten indirekt fragen. Ab einem gewissen Alter berichten Patienten häufig davon, schlecht oder unzureichend zu schlafen. Meist handelt es sich dabei um natürliche Prozesse, weiß Priv.-Doz. Dr. Helmut Frohnhofen , Klinik für Nephrologie, Altersmedizin und Innere Medizin, Alfried Krupp Krankenhaus, Essen. Der Anteil des Tiefschlafs nimmt ab, gleichzeitig steigt die Zeit bis zum Einschlafen und die Aufwachreaktionen mehren sich. Ein Irrtum sei es allerdings zu glauben, dass man im Alter grundsätzlich weniger Schlaf benötigt. Die Gesamtschlafdauer nehme zwischen 40 und 70 nur um etwa zehn Minuten pro Lebensdekade ab. Im Gegensatz dazu steigt die Einschlafzeit um zehn Minuten pro Jahrzehnt. Laut einer Umfrage fühlen sich 80-Jährige ebenso wie Jüngere nach sechs bis acht Stunden erholt. Tagesmüdigkeit Dieser Punkt sei nach Meinung des Experten entscheidend. Er empfiehlt seinen Kollegen deshalb, Patienten zu fragen, wie sie sich tagsüber fühlen und auf die Standardfloskel „Wie gut haben Sie geschlafen?“ zu verzichten. Wer sich im Alltag müde fühlt und zu ungewöhnlichen Zeiten schläft, muss näher untersucht werden. Eine obstruktive Schlafapnoe mit hohem kardiovaskulären Risiko, periodische Beinbewegungen als Parkinson-Prodrom oder psychische Leiden bzw. eine beginnende Alzheimer- Demenz können der Tagesmüdigkeit zugrunde liegen. Nicht zu früh ins Bett Den Betroffenen nun einfach Schlafmittel zu verordnen – davon rät Frohnhofen ab. Wenn andere Ursachen ausgeschlossen worden sind, sollte man vor allem auf eine gute Schlafhygiene pochen. „Sie müssen darüber aufklären, dass man natürlich schon mitten in der Nacht wach ist, wenn man um 19 Uhr ins Bett geht“, so der Geriater. Stationär versorgte ältere Patienten schlafen oft am Tag und liegen nachts wach. In Verbindung mit dem Stressor Krankenhaus könnte die Grunderkrankung ein Delir auslösen. Um den Tag-Nacht-Rhythmus zu normaliseren, müssen Patienten tagsüber aktiv sein. Gegebenenfalls hilft eine Lichttherapie. FK 124. Kongress der Deutschen Gesellschaft für Innere Medizin; Mannheim, April 2018

Medical Tribune j Nr. 44 j 1. November 2018 MEDIZIN 7 Schwere Fälle sollen schnell erkannt werden SCHLAGANFALL ■ Prähospital sollen Rettungskräfte beurteilen, für wen eine Thrombektomie infrage kommt. Das Zeitfenster ist größer als gedacht. Neue Studien zeigen, dass eine Thrombektomie bis zu 16 Stunden nach dem Schlaganfall noch möglich ist, sofern genügend rettbares Gewebe besteht, erklärte Univ.-Prof. Dr. Wilfried Lang vom Krankenhaus Barmherzige Brüder in Wien anlässlich des Welt-Schlaganfall-Tags am 29. Oktober. Das ist eine wesentliche Ausweitung der Indikationsstellung gegenüber dem Zeitfenster von fünf Stunden, von dem man ursprünglich ausgegangen ist. Denn Kollateralen im Gefäßsystem, die in das gleiche Versorgungsgebiet führen, können Teile des vom Infarkt bedrohten Gewebes weiter durchbluten. Der Zeitraum, in dem die eingeschränkte Durchblutung noch reicht, um die Struktur zu erhalten, kann allerdings individuell sehr unterschiedlich sein. Die Einschätzung erfordert eine „ausgeklügelte Bildgebung“, sagt Univ.-Doz. Dr. Elisabeth Fertl von der Wiener Rudolfstiftung, Past-Präsidentin der Österreichischen Gesellschaft für Neurologie. Sie sieht darin einen „Motor für die Etablierung von Netzwerken für Teleradiologie.“ In Ostösterreich wurde laut Fertl bereits ein teleradiologisches Netzwerk etabliert, in dem die verschiedenen Krankenhäuser, die Kostenträger und die Bundesländer so vernetzt sind, dass Bilder vom Zuweiser an das diensthabende endovaskuläre Interventionszentrum geschickt werden können. Pilotprojekte Eine gute Nachricht ist, dass die flächendeckende Versorgung von Schlaganfallpatienten rund um die Uhr österreichweit sichergestellt ist. Doch es ist wichtig, dass schwere Fälle, die für eine Thrombektomie infrage kommen, frühzeitig erkannt werden. In Tirol läuft dazu seit Februar 2018 ein Modellversuch: „Die Rettungsleitstelle Tirol verwendet einen Abfrage-Algorithmus, der feststellen soll, ob es sich um einen schweren Schlaganfall handelt. Beim schweren Schlaganfall erfolgt der direkte Transport in ein Interventionszentrum, z.B. auch mit Hubschrauber-Einsatz“, berichtet Lang. Dabei werden die Merkmale des schweren Schlaganfalls mit Punkten bewertet. Mit der Summe der Punkte lässt sich der Schweregrad gut einschätzen. Ein ähnliches Projekt soll nächstes Jahr in Niederösterreich starten. Anfang Oktober wurde auch in Wien ein Modellversuch gestartet. „Wir haben die Wiener Rettungssanitäter so ausgebildet, dass sie einen schweren von einem leichten Schlaganfall unterscheiden können“, erläutert Lang. „Durch die Optimierung aller Abläufe vom Rettungswesen bis zur Rehabilitation kann die Behandlung des Schlaganfalls weiter verbessert werden“, ergänzt der Präsident der Österreichischen Schlaganfallgesellschaft, Univ.-Prof. Dr. Stefan Kiechl, Med-Uni Innsbruck. In einigen Bundesländern wurden bereits Behandlungspfade implementiert, und derzeit befindet sich unter dem Titel „Qualitätsstandard Schlaganfall“ ein Pfad in Endbegutachtung, der für ganz Österreich gelten soll. Mit dem kürzlich veröffentlichten „Aktionsplan Schlaganfall für Europa 2018–2030“ sollen Schlaganfallpfade in ganz Europa ausgerollt werden. Woran es laut Kiechl hapert, ist die Nachsorge: „Jeder fünfte Schlaganfall ist ein wiederholter Gehirnschlag. Dieses Fünftel wäre verhinderbar, wenn alles optimal laufen würde.“ PH www.sanova.at CIR_2015_006 Neue Expertise-Zentren Fertl weist in diesem Zusammenhang auf den Österreichischen Strukturplan Gesundheit (ÖSG) hin, in dem nicht nur die Kriterien für die Strukturqualität von Stroke Units 2017 aktualisiert worden sind, sondern auch interdisziplinäre Expertise-Zentren für „endovaskuläre Neurointervention“ definiert worden sind, in denen Thrombektomien durchgeführt werden können. Diese Zentren müssen bestimmte Strukturqualitätskriterien erfüllen (z.B. Anzahl der Ärzte, Angiografie, Neurochirurgie, Intensivstation). „Ein wesentlicher Punkt besteht hier in der Zusammenarbeit mit der Radiologie und Neurochirurgie“, so Fertl. 1 Circadin® Fachinformation Österreich Stand 05.2014 2 EPAR Circadin 2010, www.ema.europa.eu 3 Wade A et al. BMC Medicine 2010;8:51. 4 Lemoine P et al. J. Sleeps Res. (2007) 16, 372-380. 5 Wade AG et al. Curr Res Opin 2011 27 (1):87-98. 6 Wade A et al. Curr Med Research Opin. 2007; 23 (10):2597-2605. 7 Grossman et al. Am J Med 2006: 119 (10): 898-902. 8 Wilson SJ et al. J Psychopharmacol November 2010 24: 1577-1601. 9 Vitiello MV et al. J Gerontol, 45, 1990 M131-8. 10 Wade Ag et al. Clin Interv Aging. 2014 Jun 18;9:947-61. 1 European Public Assessment Reports for Circadin (melatonin). EMEA|H|C|695 2007; URL: http://www.emea.europa.eu/humandocs/Humans/EPAR/circadin/circadin.htm 2 Wade AG et al (2011). Prolonged release melatonin in the treatment of primary insomnia: evaluation of the age cut-off for short- and long-term response. Curr Res Opin 27(1):87-98 3 Wade A et al. Efficacy of prolonged release melatonin in insomnia patients aged 55-80 years: quality of sleep and next-day alertness outcomes, Curr Med Research Opin. 2007; 23 (10):2597-2605. CIRCADIN® – MELATONIN RETARD Nur die Retardierung gewährleistet stabile Arzneimittelkonzentrationen während der ganzen Nacht Erster Vertreter seiner Klasse zur Behandlung der primären Insomnie 1 2, 5, 6 Schnell einschlafen, erholsam durchschlafen, erfrischt erwachen Circadin® verbessert die Schlafqualität signifikant 3 2, 3, 4 Gut verträglich, kein Abhängigkeitspotenzial, kein Rebound Behandlung von Schlafstörungen bei Hypertonikern Circadin® stellt den biologischen Blutdruck-Rhythmus wieder her 7 Empfehlung als Mittel der ersten Wahl Die Britische Vereinigung für Psychopharmakologie empfiehlt Circadin® bei Patienten mit primärer Insomnie ab 55 Jahren als Therapie der ersten Wahl 8 Gesunder Schlaf, bessere Gedächtnisleistung Schlechte Schlafqualität führt zu kognitiver Verschlechterung, sowohl bei gesunden, kognitiv beeinträchtigten als auch dementen Personen 9 Circadin® fördert den Schlaf und verbessert die kognitive Leistungsfähigkeit 10 CIR_2016_012 Fachkurzinformation siehe Seite 14

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