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Medical Tribune 44/2018

8 MEDIZIN

8 MEDIZIN Medical Tribune j Nr. 44 j 1. November 2018 Bald liegen Skelette unterm Christbaum INNOVATION ■ Gerätschaften von Ottobock könnten künftig sogar im Baumarkt angeboten werden. Ein Exoskelett entlastet bereits die Schultern von Fabriksarbeitern. HANS-JÖRG BRUCKBERGER Manchmal braucht selbst ein Weltmarktführer einen Schubser, einen externen Impuls, um neue Wege zu beschreiten. Nicht anders erging es Otto bock. Der deutsche Prothesen- Spezialist beschäftigt sich seit beinahe 100 Jahren damit, Menschen mit Handicap Mobilität zurückzugeben, allen voran mit Produkten aus dem Bereich Prothetik. Seit Kurzem aber gibt es ein neues Geschäftsfeld, das für gesunde Menschen gedacht ist und somit vorbeugend wirken soll. Ein unter dem Namen „Paexo“ vertriebenes Exoskelett ist nach erfolgreichen Tests Anfang Oktober in Serie gegangen. Den Anstoß dazu gab der Volkswagen-Konzern: „VW ist vor sechs Jahren auf uns zugekommen und hat gefragt, ob wir nicht ein Produkt entwickeln können, um Menschen mit körperlich anspruchsvollen Tätigkeiten wie Überkopfarbeit zu entlasten und so gesündere Arbeitsbedingungen zu schaffen“, erzählt Dr. Hans-Willem van Vliet, Vice President Research & Development bei Ottobock. Das Ergebnis ist „Paexo“ (siehe Bild), ein Exoskelett, das in etwa 20 Sekunden angezogen werden kann und die physische Belastung der Arm- und Schultermuskulatur bei Überkopfarbeiten um rund 50 Prozent reduziert. „‚Paexo‘ funktioniert nach biomechanischen Prinzipien, es richtet sich an den Bewegungen des Menschen am Arbeitsplatz aus und leitet Gewicht zu den Hüften ab, sodass das Schultergelenk entlastet wird“, erklärt Dr. Sönke Rössing, der die dafür neu geschaffene Sparte Industrials bei Ottobock leitet. Ein Erfolgsfaktor sei das geringe Gewicht von unter zwei Kilogramm – „alles, was schwerer ist, empfinden die Menschen als unangenehm und wenden es nicht regelmäßig an“, so Rössing. Zu den Kunden zählen neben VW und weiteren Autoherstellern Unternehmen aus verschiedenen anderen Industrien, sogar eine Schokoladenfabrik. Das gute Stück kostet 4.900 Euro, soll sich für die Konzerne aber locker rechnen, da die Kosten durch Krankenstände, Versicherungen und Frühpensionierungen enorm sind. „Schäden durch Dauerbelastung am Bewegungungsapparat zählen zu den häufigsten Gründen für Arbeitsunfähigkeit und hier wiederum vor allem Probleme im Nacken-Schulterbereich sowie am Rücken“, sagt Rössing auf Anfrage der Medical Tribune. EU-Projekt für den Rücken Prompt forscht Ottobock auch bereits an einem Lumbosystem, das den Rücken entlasten soll und etwa für Bauarbeiter geeignet wäre. Das ist sogar ein EU-Projekt. Das gesamte Marktpotenzial für derartige Geräte beziffert der Experte mit drei bis fünf Milliarden Euro bis 2022. Und dann hat der Manager noch einen Traum: ein Exoskelett für Heimwerker. „Irgendwann könnte so ein Ding doch unterm Weihnachtsbaum liegen. Und Opa nimmt es, wenn er zum Beispiel die Hecke schneidet“, so Rössing. Natürlich müsste der Preis dafür reduziert werden. Derweil sind die Fortschritte im Stammgeschäft, wo Ottobock seit 45 Jahren auch in Wien ein Werk betreibt, bemerkenswert: Wasserfeste Gehhilfen, eine Orthese, die Gehbewegungen in Echtzeit kontrolliert, sowie dank Bionik und Künstlicher Intelligenz immer ausgeklügeltere Armprothesen, die immer mehr „fühlen“. ■ KOPF ODER ZAHL 400 Millionen Tonnen Plastik werden weltweit pro Jahr produziert. Im Rahmen des europäischen Gastroenterologenkongresses (UEG Week) wurde eine Studie der MedUni Wien und des Umweltbundesamts vorgestellt, die Mikroplastik im Stuhl aller Probanden gefunden hat. Im Mittel wurden 20 Mikroplastikteilchen pro 10 g Stuhl gefunden. Neun verschiedene Kunststoffarten in der Größe von 50 bis 500 μm wurden im Labor nachgewiesen. RED ■ WISSENSCHAFT FÜR DIE PRAXIS PSA-Screening verbessert Langzeitüberleben nicht Ärzte und Patienten, die ein PSA- Screening zur Früherkennung eines Prostatakarzinoms in Betracht ziehen, sollten den Nutzen gegen die potenziellen Risiken eines Screenings abwägen. Im Rahmen einer Metaanalyse von randomisierten kontrollierten Studien wurden nun Daten von 721.718 Männern analysiert. Die Analyse der Daten von vier Studien, bei denen diesbezügliche Daten vorlagen, ergab, dass ein Screening keine signifikante Auswirkung auf die Gesamtmortalität hat. Die Analyse von fünf Studien, bei denen diesbezügliche Daten vorlagen, ergab, dass ein PSA- Screening sich nicht auf die krebsspezifische Mortalität auswirkt. Laut Sensitivitätsanalyse führte ein PSA- Screening zur Reduktion der Prostatakrebs-Inzidenz, und zwar um 21 %, was einem Sterbefall weniger pro 1.000 Teilnehmer über einen Zeitraum von zehn Jahren entspricht. Ein Screening führte mit einer um 23 % höheren Wahrscheinlichkeit zum Nachweis von Prostatakrebs, wobei es aber Unterschiede zwischen den Stadien gab. Die Wahrscheinlichkeit, ein lokalisiertes Karzinom zu entdecken, stieg um 39 %. Die Lebensqualität unterschied sich nicht signifikant zwischen Patienten mit und ohne PSA- Screening. Ilic D et al., BMJ 2018; 362: k3519 Kaiserschnitt erhöht Risiko für Nahrungsmittelallergien In einer aktuellen Studie wurde der Zusammenhang zwischen perinatalen Ereignissen und dem Risiko für spätere Nahrungsmittelallergien untersucht. Dazu wurden Daten von 1.086.378 Kindern, die zwischen 2001 und 2012 in Schweden geboren wurden, untersucht. Im Speziellen wurde der Zusammenhang zwischen Kaiserschnitt, Frühgeburt, geringem Geburtsgewicht, SGA (Small for Gestational Age bzw. zu klein für das Gestationsalter geboren), LGA (Large for Gestational Age bzw. zu groß für das Gestationsalter geboren) und niedrigem Apgar-Score (< 7) nach fünf Minuten einerseits, und der späteren Entwicklung einer Nahrungsmittelallergie andererseits, untersucht. Es stellte sich heraus, dass im Vergleich zu vaginaler Geburt eine Entbindung mit Kaiserschnitt mit einem etwa 20 % höheren Risiko für spätere Nahrungsmittelallergien assoziiert war. Das Risiko für spätere Nahrungsmittelallergien war auch bei Säuglingen, die LGA geboren wurden, und solchen mit niedrigem Apgar-Score erhöht. Bei sehr frühen Frühgeburten (< 32 Schwangerschaftswochen) fand sich dagegen ein um 26 % niedrigeres Risiko für spätere Nahrungsmittelallergien. Kein Zusammenhang wurde zwischen geringem Geburtsgewicht oder SGA und späterer Nahrungsmittelallergie festgestellt. Mitselou N et al., J Allergy Clin Immunol. 2018; doi: 10.1016/j.jaci.2018.06.044. Risikoeinschätzung bei Melanom Die Identifikation prädiktiver Faktoren unterstützt die Erstellung von Leitlinien für eine Biopsie von Wächter-Lymphknoten (Sentinel Lymphknoten, SLN) bei flachem Melanom. In einer Studie wurden 9.186 Patienten mit dünnen kutanen Melanomen (Dicke nach Breslow: ≤ 1,00 mm) hinsichtlich Faktoren, welche in Zusammenhang mit positiven SLN stehen, analysiert. Im Vergleich zu Patienten im Alter von < 30 Jahren waren die Chancen für eine positive SLN-Biopsie bei Patienten im Alter von 40 bis 49 Jahren und von 50 bis 59 Jahren um 37 % erniedrigt, bei Patienten zwischen 60 und 69 Jahren um 48 % erniedrigt und bei Patienten mit einem Alter über 70 Jahre um 44 % erniedrigt. Männliches Geschlecht erhöhte das Risiko für positive SLN um 32 %, eine Dicke nach Breslow von 0,8–1,0 mm um 24 %, ein Clark-Level IV–V um 47 %, das Vorliegen von Ulzerationen um 63 % und dermalen Mitosen um 95 %. In einer Subgruppenanalyse von Patienten ohne Ulzeration war ein Alter von mehr als 50 Jahren mit einer geringeren Wahrscheinlichkeit, eine Dicke nach Breslow von 0,8–1,0 mm, ein Clark-Level IV–V und dermale Mitosen hingegen mit einer höheren Wahrscheinlichkeit für positive SLN assoziiert. Conic RZ et al., J Am Acad Dermatol. 2018; doi: 10.1016/j.jaad.2018.08.051 Für die Praxis Ein PSA-Screening auf Prostatakrebs verbessert die krankheitsspezifische Mortalität über einen Zeitraum von zehn Jahren nur unwesentlich und wirkt sich nicht auf die Gesamtmortalität aus. Für die Praxis Die Entbindung mit elektivem und Notkaiserschnitt könnte das Risiko für die spätere Entwicklung einer Nahrungsmittelallergie beim Kind erhöhen, während Frühgeburten vor der Schwangerschaftswoche 32 mit einem erniedrigten Risiko für spätere Nahrungsmittelallergien einhergehen. Dieser Zusammenhang mit Kaiserschnitten bekräftigt die Theorie, dass die Exposition gegenüber der vaginalen Mikroflora das Risiko für eine atopische Manifestation beim Kind verringern könnte. Für die Praxis Von Univ.-Prof. Dr. Heinz Hammer Med Uni Graz Bei Patienten mit dünnem Melanom sind Alter, Geschlecht, Dicke nach Breslow, dermale Mitosen, Ulzerationen und Clark-Level prädiktiv für positive Sentinel-Lymphknoten. FOTOS: OTTOBOCK; VANESSA HAMMER; MURATSEYIT / GETTYIMAGES

Medical Tribune j Nr. 44 j 1. November 2018 9 ▶ ALLGEMEINMEDIZIN Der ganz normale Lauf der Zeit lässt sich mit Testosteronpräparaten nicht stoppen. Doch es gibt auch klare Gründe für eine Verschreibung. Bei „Testosteronmangel“ wird viel versprochen GRAZER FORTBILDUNGSTAGE ■ Wird Hypogonadismus bei älteren Männern zu wenig beachtet? Im Gegenteil, findet ein Berliner Endokrinologe und warnt vor Testosteron-Verschreibungen als Anti-Aging-Medizin. Der Wert soll nach Leitlinien nur bei klinischen Symptomen bestimmt werden. FOTO: RAPIDEYE / GETTYIMAGES DR. RÜDIGER HÖFLECHNER Um es klarzustellen: Beim klassischen, organischen Hypogonadismus stehen Nutzen und Notwendigkeit einer Testosterontherapie für Prof. Dr. Sven Diederich, Medicover Berlin-Mitte MVZ, außer Frage. „Das ist allerdings ein sehr seltenes Krankheitsbild.“ Kritisch sieht der Experte jedoch den offensiven Hormoneinsatz beim altersassoziierten, funktionellen Hypogonadismus, der in den letzten 15 Jahren als Klimakterium virile „auf den Markt gekommen“ ist. „Ob es das wirklich gibt, weiß kein Mensch. Hier ist die Datenlage über den Nutzen und die Risiken der Testosteron-Substitution noch sehr dünn.“ Organischer Hypogonadismus Weniger als 0,5 % aller Männer leiden unter organischen Erkrankungen, die eine unzureichende Testosteronproduktion zur Folge haben. Prinzipiell müssen dabei zwei Formen unterschieden werden: Beim primären hypergonadotropen Hypogonadismus liegt ein Versagen der primären Drüse (des Hodens) vor, das der Körper durch vermehrte Ausschüttung des regulierenden Hormons zu kompensieren versucht. Testosteron ist also erniedrigt, LH hingegen erhöht. Die größte Gruppe von Patienten mit dieser endokrinen Funktionsstörung sind Männer mit Klinefelter-Syndrom. Der Karyotyp mit zusätzlichem X-Chromosom (XXY, Häufigkeit 1:500) führt durch eine verzögerte oder ausbleibende Pubertät zu Hochwuchs und einem überproportionalen Längenwachstum von Armen und Beinen. Das klassische klinische Zeichen sind die sehr kleinen Hoden. Obwohl die hormonellen Auffälligkeiten im Schnitt im Alter von 12–13 Jahren beginnen, wird die Diagnose oft erst viel später gestellt. Andere Ursachen eines primären Testosteronmangels sind zum Beispiel bestrahlte oder operierte Hodentumoren, angeborene Anorchien, Hodentraumata, ein verspäteter Descensus testis oder Infektionen (Mumpsorchitis). „In all diesen Fällen ist klar: Die Patienten brauchen Testosteron!“, betont Diederich. Von einem sekundären hypogonadotropen Hypogonadismus spricht man, wenn die zentrale Drüse versagt und dadurch die testosteronproduzierenden Zellen im Hoden zu wenig stimuliert werden. Im Unterschied zum primären Hypogonadismus ist hier also der LH-Spiegel im Serum erniedrigt. Häufigste Ursache dieses Krankheitsbildes ist eine komplette Hypophyseninsuffizienz, etwa durch einen Tumor oder nach einer Operation. Da in diesen Fällen auch die Funktionen der Schilddrüse, der Nebenniere und des Wachstumshormons betroffen sind, haben die Patienten eine komplexe Klinik mit myxödematöser Haut, Blässe, ausgeprägter Schwäche sowie fehlender Achsel- und Schambehaarung. Auch für diese Patienten sind Nutzen und Notwendigkeit einer lebenslangen Testosteronsubstitution unbestritten. Altersassoziierter Hypogonadismus Aus hausärztlicher Sicht viel wichtiger als die organisch bedingten Formen des Hypogonadismus ist der tatsächliche oder vermutete Testosteronmangel im Alter, unter dem nach unterschiedlichen Literaturangaben 5–30 % aller Männer über 50 Jahren leiden sollen. Die Propagierung der „Wechseljahre des Mannes“, eines Begriffs, der aus Sicht des Endokrinologen fragwürdig ist, hat den Absatz von Testosteronpräparaten weltweit beflügelt. Diederich warnt jedoch vor leichtfertigen Anti-Aging-Versprechungen und empfiehlt, sich bei Verdacht auf einen Altershypogonadismus an den Leitlinien und der Evidenzlage zu orientieren. Definitionsgemäß liegt beim altersassoziierten Hypogonadismus ein kombiniertes Versagen der Hypophyse und der Hoden vor. „Ein wichtiges Kennzeichen ist daher, dass Testosteron erniedrigt ist, LH aber im Normbereich bleibt“, erklärt Diederich. Zur Klinik dieses normogonadotropen Hypogonadismus gehören sexuelle Symptome (Abnahme der Libido und Potenz, …), psychische Symptome (Reizbarkeit, depressive Verstimmung, chronische Müdigkeit, …) und körperliche Beschwerden. „Recht charakteristische Symptome, bei denen man an einen Testosteronmangel denken sollte, sind zum Beispiel Hitzewallungen und übermäßiges Schwitzen.“ Ein Problem bei all diesen Symptomen ist jedoch, dass sie sehr unspezifisch sind. „Wenn Sie einen Fragebogen wie die Aging Males’ Symptoms scale (AMS) schlecht gelaunt ankreuzen, ergibt sich bald einmal der Verdacht eines Testosteronmangels. Die Frage ist, ob viele der beschriebenen Symptome nicht ganz einfach körperliche und psychische Veränderungen im Rahmen des normalen Altwerdens sind.“ Nach den Leitlinien soll Testosteron bei älteren Männern nur bestimmt werden, wenn auch klinische Symptome vorhanden sind. Da Testosteron eine ausgesprochene Tagesrhythmik zeigt und die Empfehlungen sich an den morgendlichen Werten orientieren, ist es auch ganz wichtig, das Blut morgens abzunehmen. Liegt das Gesamttestosteron bei Männern mittleren und höheren Alters unter 2,3 ng/ml (bzw. < 8 nmol/l), sollte der Wert zunächst einmal kontrolliert und auch eine LH-Bestimmung durchgeführt werden, um organische Ursachen eines Hypogonadismus auszuschließen. In 30 % der Fälle findet man bei der zweiten Blutabnahme Testosteronwerte im Normbereich. Werden auch bei der Kontrolle Hormonspiegel unterhalb des Cut-off-Wertes bestätigt, besteht eine gute Indikation für einen Therapieversuch mit Testosteron. Dabei sind allerdings einige Kontraindikationen zu beachten: Bei Rauchern mit erhöhtem Hämatokrit, schwerer Herzinsuffizienz, Brustkrebs, BPH mit Obstruktion oder Prostatakarzinom sollte von einer Testosterontherapie Abstand genommen werden. „Aus meiner Sicht sollte Testosteron nicht ohne urologischen Befund in der Akte verschrieben werden“, so Diederich. Gel statt Spritze bei Altershypogonadismus Im Gegensatz zum klassischen Hypogonadismus, bei dem meist i.m.-Präparate eingesetzt werden, sollte beim Altershypogonadismus nur mit Gelen gearbeitet werden. Der Grund: Spritzen erzeugen einen Peak, der dazu führt, dass LH sinkt und die endogene Testosteronproduktion noch weiter heruntergefahren wird. Ein wichtiger Punkt ist für Diederich auch, die Effektivität der Therapie nach sechs Monaten zu überprüfen: „Meine Erfahrung ist, dass viele Patienten dann sagen, dass sich die Beschwerden nicht wirklich verbessert hätten. In diesem Fall sollte der Therapieversuch beendet werden.“ Alles in allem beurteilt Diederich die Evidenz für die Wirksamkeit der Testosterontherapie bei niedrigen Testosteronspiegeln im Alter als dürftig: In einer Studie über zwölf Monate konnten körperliche Belastbarkeit und Vitalität nicht verbessert werden, einzig die Libido nahm etwas zu. „Da können Sie allerdings mit einem gut eingesetzten PDE-5-Hemmer viel mehr erreichen.“ Hilfreich sein kann die Testosterongabe unter Umständen bei älteren Männern mit niedrigem Testosteron und unklaren Anämien. Die erythropoetische Wirkung von Testosteron gilt es jedoch auch bei möglichen Nebenwirkungen zu beachten: Neben dem PSA-Wert muss auch der Hämatokrit kontrolliert werden. Darüber, wie sich die Testosteronsubstitution langfristig auf das kardiovaskuläre und Karzinom-Risiko auswirkt, erlaubt die Datenlage noch keine abschließende Beurteilung. Zumindest bezüglich Prostata dürften die Sorgen unberechtigt sein: Das Risiko für ein Prostatakarzinom scheint unter Testosterontherapie nicht erhöht zu sein. Nicht vergessen: Es muss nicht immer gleich ein Medikament sein! „In den meisten Fällen hat Testosteronmangel im Alter auch eine Ursache“, so Diederich. Die häufigsten Erklärungen sind Adipositas und metabolisches Syndrom. „Bei diesen Patienten finden Sie in einem hohen Prozentsatz Gesamttestosteronwerte unter 2,3 ng/ml. Mit einer Gewichtsabnahme steigt auch das Testosteron wieder.“ Auch Depressionen und Burnout-Syndrom sind mit einem Hypogonadismus vergesellschaftet. Und sogar ein Zuviel an körperlicher Aktivität kann sich negativ auswirken (Hypogonadismus durch Übertraining, z.B. bei Marathonläufern). „Versuchen Sie daher, zunächst die körpereigene Testosteronproduktion zu optimieren!“ Grazer Fortbildungstage; Graz, Oktober 2018

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