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Medical Tribune 51-52/2017

12 RHEUMATOLOGIE

12 RHEUMATOLOGIE Medical Tribune j Nr. 5152 j 20. Dezember 2017 Neuer Antikörper für frühe RA-Diagnose STUDIE ■ Mit Anti-CarP wird ein neuer Biomarker in der Diagnostik der rheumatoiden Arthritis etabliert. Der Antikörper ist ein ungünstiger prognostischer Marker und erlaubt v.a. in der Früharthritis die Identifikation von Risikopatienten. Mit einem Klick zur Patienteninfo Univ.-Prof. Dr. Ludwig Erlacher Kaiser-Franz- Josef-Spital, Wien In der Frühphase einer rheumatoiden Arthritis (RA) ist die Erkrankung klinisch nicht von anderen Arthritiden zu unterscheiden. Gleichzeitig hat eine möglichst frühe Diagnose und Behandlung günstige Auswirkungen auf die langfristige Prognose. Biomarker sind in der Unterscheidung einer beginnenden RA beispielsweise von einer reaktiven Arthritis infolge einer Virusinfektion hilfreich. Standard sind gegenwärtig der Rheumafaktor sowie ACPA-Antikörper (Antikörper gegen das cyklische citrullinierte Peptid). Unter den verschiedenen Serumparametern galt in den letzten Jahren das Interesse vor allem den ACPA-Antikörpern, durch deren Bestimmung eine möglichst frühe und in Zukunft sogar präklinische Diagnose einer RA möglich werden sollte. Allerdings schließt das Fehlen von RF und ACPA eine frühe rheumatoide Arthritis nicht aus. Wichtige zusätzliche Informationen dürfte die Bestimmung von Antikörpern gegen das carbamylierte Protein (Anti-CarP) bringen. Diese haben sich nun in einer französischen Kohortenstudie als gute Prädiktoren für die Entwicklung einer rheumatoiden Arthritis erwiesen, betont Prim. Univ.-Prof. Dr. Ludwig Erlacher, Leiter der 2. Medizinischen Abteilung mit Rheumatologie und Osteologie sowie Akutgeriatrie am Sozialmedizinischen Zentrum Süd – Kaiser-Franz-Josef-Spital in Wien. Anti-CarP-Antikörper bei einem Drittel der Patienten Im Rahmen der Studie wurden bei 720 Patienten mit Früharthritis aus der Etude et Suivi des Polyarthrites Indifférenciées Récentes (ESPOIR)-Kohorte Anti-CarP-Antikörper mithilfe eines ELISA (enzyme-linked immunosorbent assay) bestimmt. In der Folge wurden die Ergebnisse mit klinischen Parametern, der finalen Diagnose, der Prognose sowie Komorbiditäten in Beziehung gesetzt. Zudem wurde die Prävalenz von Anti-CarP-Antikörpern untersucht, die nach dem Sero status in Bezug auf ACPA und RF stratifiziert wurden. Insgesamt wurden Anti-CarP-Antikörper bei rund einem Drittel der Patienten (32,6 Prozent) gefunden – da runter bei 23,6 Prozent der Patienten, die sowohl hinsichtlich ACPA als auch RF negativ waren. Anti-CarP-Antikörper waren assoziiert mit höherer Krankheitsaktivität sowohl beim Einschluss in die Studie als auch im weiteren Verlauf. Nach 36 Monaten wurde bei Anti-CarP-positiven Patienten ein signifikant höherer DAS28- ESR (DAS28 inklusive Blutsenkung) gefunden (3,1 ± 0,11 vs. 2,8 ± 0,06; p = 0,03). Anti-CarP-positive Früharthritis war assoziiert mit einem höheren Risiko, innerhalb von 96 Monaten Erosionen zu entwickeln (55,6 Prozent der Anti-CarP-positiven Patienten im Vergleich zu 37,3 Prozent der Anti-CarP-negativen Patienten). Diese Assoziation war besonders ausgeprägt bei Patienten, die sowohl hinsichtlich Anti-CarP als auch ACPA positiv waren. Lag nur ACPA-Positivität vor, war hingegen das Risiko von Erosionen nicht erhöht. „Diese Ergebnisse sind klinisch relevant“, sagt Erlacher, „denn wir stehen häufig vor dem Problem, dass wir Patienten mit früher Arthritis sehen und wenig Parameter haben, anhand derer wir auf die zugrunde liegende Pathologie und die Prognose schließen können. Hier erweist sich Anti-CarP nun als sehr hilfreich, zumal es um sehr relevante Patientenzahlen geht. Bemerkenswert ist vor allem, dass Anti-CarP auch eine Differenzierung unter den sogenannten seronegativen Patienten erlaubt, weil rund ein Viertel der sowohl ACPAals auch RF-negativen Patienten sehr wohl Anti-CarP positiv sind und dieser Befund in Richtung einer RA weist und die Einleitung einer Basistherapie rechtfertigen kann.“ Erlacher will Anti-CarP in Zukunft auch in der klinischen Praxis in die Therapieentscheidungen bei Früharthritis einbeziehen und ist bezüglich der Diagnostik bereits mit den zuständigen Labors in Kontakt getreten. Truchetet M-E et al. Association of the Presence of Anti–Carbamylated Protein Antibodies in Early Arthritis With a Poorer Clinical and Radiologic Outcome. Arthritis Rheumatol 2017; 69: 2292–302 Zur Jahrestagung hat sich die Österreichische Fachgesellschaft für Rheumatologie eine Erneuerung des Online-Auftritts verordnet und ihre Homepage komplett überarbeiten lassen. Im Downloadbereich für Ärzte finden sich Patientenaufklärungsbögen zu den wichtigsten Arzneistoffen in der Rheumatologie von A wie Adalinumab bis U wie Ustekinumab. Im Jahr 2017 neu erstellt wurden die Patienteninformationen zu Etanercept-, Infliximab- und Rituximab-Biosimilars. Die neu gestaltete Webseite richtet sich nicht nur an Ärzte, sondern wartet auch mit eigenen Bereichen für nicht-ärztliche Gesundheitsberufe und Patienten auf. RED www.rheumatologie.at Auch für biosimilare DMARDs gibt es jetzt Aufklärungsbögen. Gichttherapie mit Colctab Auf den Punkt genau • • für Anfall & Prophylaxe • wirkt symptomatisch & causal • • lindert anfallsbedingte Schmerzen, verringert die Anfallshäufigkeit hemmt die Urat-Ablagerung, wirkt antiinflammatorisch • entspricht EULAR-Guideline1 : 1st line Therapie punktgenaue Dosis Fachkurzinformationen auf Seite 16 und • 1 mg Colchicin/Tabl. • 10, 30 Stk. • Grüne Box COL-0001_1017 RA: Auf Herz, Lunge, Psyche achten KOMORBIDITÄTEN ■ Rheumapatienten sterben am häufigsten an Herzinfarkt und Schlaganfall. Auch Depression und ILD können die Prognose erheblich trüben. Kardiovaskuläre Krankheiten: Unter den kardiovaskulären Begleit-erkrankungen der rheumatoiden Arthritis (RA) dominieren die vier Klassiker Hypertonie, Hyperlipidämie, koronare Herzkrankheit und Diabetes mit seinem kardiovaskulären Risiko. Sie treten wesentlich häufiger auf als in der Allgemeinbevölkerung, mehr als die Hälfte der RA-Kranken weist mindestens eine kardiovaskuläre Komorbidität auf. Neben dem klassischen Risikomanagement leistet die antirheumatische Therapie einen wichtigen Beitrag zur Gefäßgesundheit. So ließ sich bereits für Methotrexat – nicht aber Leflunomid und Sulfasalazin – ein gewisser Schutz feststellen. Einen noch deutlicheren gefäßprotektiven Effekt weisen Tumornekrosefaktor (TNF)- Inhibitoren auf. Während Glukokortikoide das vaskuläre Risiko bewiesenermaßen bereits ab einer Tagesdosis von 5 mg erhöhen, steigern nicht-steroidale Antirheumatika (NSAR) bei entzündlich rheumatischen Erkrankungen wie der RA es kaum, berichtete der Rheumatologe Prof. Dr. Klaus Krüger , Praxiszentrum St. Bonifatius, München. Interstitielle Lungenerkrankung: Eine weitere wichtige, aber oft unterschätzte Komorbidität ist die interstitielle Lungenerkrankung (ILD). Sie nimmt als einzige systemische Manifestation der rheumatoiden Arthritis zu – bei sehr ungünstiger Prognose. Etwa 6 % der Todesfälle der chronisch-entzündlichen Systemerkrankung gehen auf das Konto der ILD, die Mortalität ist gegenüber der Allgemeinbevölkerung fast verdreifacht (Hazard Ratio, HR 2,86). Forscher der Mayo-Klinik in Rochester ermittelten in einer Kohortenstudie eine Fünf-Jahres-Überlebensrate von 59,7 %. Auch eine dänische Kohortenstudie mit fast 12.000 Teilnehmern zeigte eine deutlich erhöhte Mortalität bei einer Inzidenz von 2,2 %. Ein Drittel der ILD-Fälle manifestiert sich bereits zu Beginn der rheumatischen Erkrankung – d.h. im Zeitraum ein Jahr vor bis ein Jahr nach der RA-Diagnose. Als Risikofaktoren für das Auftreten einer ILD nannte Krüger: ▶ insbesondere langjähriges Rauchen (Odd Ratio, OR 6,9 für ≥ 24 „Packyears“), ▶ höheres Alter, ▶ männliches Geschlecht, ▶ Anti-CCP*-Antikörper. „Dran denken!“, heißt die wichtigste diagnostische Prämisse. Liegt eine verdächtige Klinik u.a. mit trockenem Reizhusten und Belastungsdyspnoe oder hohem Risiko vor, empfiehlt der Rheumatologe eine gezielte ILD-Diagnostik. An erster Stelle stehen Röntgenthorax und Lungenfunktion, bei entsprechendem Verdacht gefolgt von einer hochauflösenden CT. Auch ILD-Kranke profitieren von Biologika: Für Non-TNF-Inhibitoren wie Rituximab, Abatacept und Tocilizumab konnte ein günstiger Effekt auf die Lungenerkrankung gezeigt werden. Wichtig ist zudem eine konsequente Pneumokokkenimpfung und Pneumocystis-carinii-Prophylaxe – und natürlich ggf. die Raucherentwöhnung. Depression: Noch häufig übersehen wird die Depression als dritte wichtige Komorbidität, und dies, obwohl sie bei 17 % der RA-Patienten behandlungsbedürftig ist und bei weiteren 40 % eine leichtere depressive Verstimmung vorliegt. Therapiebedarf besteht schon deswegen, weil die psychische Erkrankung die Adhärenz für die Rheumabehandlung deutlich verschlechtert. Außerdem kommt es zu verfälschten Aktivitätsparametern der RA (z.B. Schmerzen, Fatigue) und massiv steigendem Leidensdruck durch die doppelte Erkrankung. Gleichzeitig bestehen gute Behandlungschancen und eine orientierende Depressionsdiagnose lässt sich mit wenigen Fragen stellen. RFT * citrullinierte cyklische Peptide 45. Kongress der Deutschen Gesellschaft für Rheumatologie; Mannheim, September 2017 FOTOS: ARCHIV; ZELJKOSANTRAC / GETTYIMAGES Kwizda_Colctab_Inserat_112x194_MT_PSOLWCimprovedeci_171212.indd 1 12.12.17 09:04 MT_51-52_17_s12.indd 12 14.12.2017 17:12:42

Medical Tribune j Nr. 5152 j 20. Dezember 2017 RHEUMATOLOGIE 13 Rheumatherapie zurückschrauben DGRH 2017 ■ Am deutschen Rheumatologiekongress gab es einen Überblick darüber, wann DMARD und Biologika reduziert werden können. Zahlreiche Patienten mit rheumatoider Arthritis (RA) erreichen dank moderner Therapie eine anhaltende Remission. Das von vielen Patienten erbetene pauschale „Aufhören“ mit der Therapie hält Prof. Dr. Klaus Krüger vom Praxiszentrum St. Bonifatius in München für keine gute Lösung. Denn dann sei die Wahrscheinlichkeit hoch, dass sich eine RA wieder voll bemerkbar macht. Als sinnvoller erachtet der Experte eine langsame Reduktion der Medikation. Für das Ausschleichen gelten klare Regeln: Voraussetzung ist eine seit mindestens sechs Monaten anhaltende Remission, möglichst bestätigt durch bildgebende Verfahren (z.B. Ultraschall). Eine niedrige Krankheitsaktivität genügt in der Regel nicht als Argument, weil die Entzündung weiterhin fortbesteht. Was die Reihenfolge betrifft, sollten vor einer Reduktion der DMARD* zunächst die Glukokortikoide ausgeschlichen werden. Falls ein vollständiges Absetzen nicht möglich ist, kommt eventuell auch eine stabile Low-Dose-Therapie mit ≤ 5 mg Prednisolonäquivalent infrage. Schwieriger ist der nächste Schritt: Die EU- LAR** empfiehlt, primär die Biologika runter zu fah ren und erst danach die konventionellen DMARD. Eine Evidenzbasis für diese Reihenfolge gibt es jedoch nicht, so Krüger. Der Rheumatologe bevorzugt eine individuelle Entscheidung, in die neben dem Patientenwunsch z.B. auch Risiken und Nebenwirkungen eingehen. Viele wollen vom MTX weg Viele Patienten möchten zuerst weg vom Methotrexat (MTX). Mehrere Studien zeigen, dass sich die MTX-Therapie unter einer laufenden Biologikabehandlung ohne Wirkverlust beenden lässt. Ob mit reduzierter MTX-Dosis oder vollständigem Absetzen – in einer niederländischen Arbeit blieben jeweils rund 80 Prozent der Probanden ein Jahr lang rückfallfrei. Eine kanadische Studie ergab mit und ohne MTX nach einem Jahr keinen Unterschied im Ansprechen auf den TNF-α-Blocker. So einfach wie bei MTX kann man bei den Biologika offenbar nicht vorgehen. Empfohlen wird, das Wirkprinzip beizubehalten und nur die Dosis vorsichtig und langsam zu reduzieren. In Studien unterschieden sich die mit voller oder halber Dosierung erzielten Ergebnisse kaum, während die Erfolgsrate nach komplettem Absetzen rapide achten abnahm, berichtete Krüger. Flammt die Erkrankung während der Reduktion wieder auf, lassen sich diese Episoden in 80 bis 100 Prozent der Fälle erfolgreich mit dem bisher eingesetzten Bio- s logikum behandeln, so der Experte weiter. Das Risiko, damit eine komplette Destabilisierung zu erzeugen, sei sehr gering. Auch strukturelle Schäden bzw. eine radiologische Progression wurden bisher nicht beobachtet. Heute weiß man, dass der positive Effekt der Dosisreduktion langfristig anhält: In einer niederländischen Studie wurde diese mit der herkömmlichen Therapie über einen Zeitraum von drei Jahren verglichen. Dabei zeigten sich keine Unterschiede – weder hinsichtlich der radiologischen Progression noch beim funktionellen Status. Es ist also nicht zu erwarten, dass RA-Patienten durch den Versuch Schaden erleiden, wiederholte Krüger, auch wenn dies für Einzelfälle eventuell zutreffen könnte. Als Prädiktoren für ein Gelingen der Therapiereduktion nannte der Rheumatologe: ▶ kurze Krankheitsdauer ▶ niedrige Aktivität zu Beginn ▶ rasches Ansprechen auf DMARD ▶ früher Einsatz von Biologika Die Alternative zur Schmerztablette. Voltadol ® Forte Schmerzgel ist stark konzentriert, so dass man es nur alle 12 Stunden auftragen muss. ✔ Bei Schmerzen der Muskeln und Gelenke ✔ Schmerzlindernd und entzündungshemmend ✔ Leicht zu öffnende Verschlusskappe ▶ keine Anti-CCP-Antikörper ▶ klinische und bildgebende Remission Grundsätzlich handelt es sich beim Ausschleichen und Absetzen um individuelle medizinische Maßnahmen. Im Sinne einer partizipativen Entscheidungsfindung setzen sie voraus, dass der Patient damit einverstanden ist. RFT * disease modifying antirheumatic drugs ** European League against Rheumatism 45. Kongress der Deutschen Gesellschaft für Rheumatologie; Mannheim, September 2017 Stand: November 2017. BG-JV.VOL 171201 Fachkurzinformationen auf Seite 16 MT_51-52_17_s13.indd 13 14.12.2017 14:02:24

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