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Medical Tribune 51-52/2017

14 MEDIZIN

14 MEDIZIN Medical Tribune j Nr. 5152 j 20. Dezember 2017 Kardiovaskuläre Risikoreduktion bei Diabetes KONGRESS ■ Seit der EMPA-REG OUTCOME- und der LEADER-Studie haben sich die Anforderungen an die Diabetestherapie geändert: Erstmals stehen Substanzen zur Verfügung, mit denen man nicht nur den Zucker senken, sondern auch das kardiovaskuläre Restrisiko verringern kann. DR. RÜDIGER HÖFLECHNER Kardiovaskuläre Erkrankungen sind die häufigste Todesursache bei Diabetes. „Zwei Drittel der Diabetiker sterben an koronarer Herzerkrankung, Herzinsuffizienz oder Schlaganfall“, betont Univ.-Prof. Dr. Heinz Drexel, Geschäftsführer des Forschungszentrums VIVIT, Feldkirch. Diabetes erhöht das Risiko für eine koronare Herz erkrankung auf das Doppelte. Noch stärker steigt die Wahrscheinlichkeit, auch eine Herzinsuffizienz zu erleiden. Wie der Kardiologe aufzeigt, hat das für die Betroffenen enorme Folgen: „Im Vergleich zu Gesunden haben 60-jährige Diabetiker eine um sechs Jahre geringere Lebenserwartung. Bei Diabetikern mit Infarkt oder Schlaganfall sind es sogar zwölf Jahre!“ Die gute Nachricht: Es gibt heute effektive Therapien, mit denen das kardiovaskuläre Risiko von Diabetikern gesenkt werden kann. Eine der bestuntersuchten Substanzgruppen sind die Statine: In einer Metaanalyse aus 14 randomisierten Statinstudien wurden im Jahr 2008 auch die Daten von mehr als 18.000 Diabetikern ausgewertet. Das Ergebnis: Ähnlich wie bei Nicht-Diabetikern konnte durch eine LDL-Cholesterin-Senkung um 40 mg/dl eine 20%ige Reduktion des Risikos kardiovaskulärer Ereignisse erreicht werden. „Umgekehrt heißt das aber auch, dass wir trotz bester kardiovaskulärer Standardtherapie noch ein Restrisiko von 80 % haben“, erklärt Drexel. Glukosesenkung ist wichtig! Reduziert auch die reine Senkung der Glukose die Morbidität und Mortalität? Ein gutes Modell zur Beantwortung dieser Frage ist der Typ-1-Diabetes. In der DCCT-Studie wurde untersucht, ob eine bessere glykämische Kontrolle von Typ-1-Diabetikern langfristig von Vorteil ist. Nach zehn Jahren hatten Patienten, die eine intensive Insulintherapie erhalten hatten, zwar signifikant weniger mikroangiopathische Folgeschäden, die Mortalität war in beiden Behandlungsarmen jedoch gleich. Erst in der Nachfolgeuntersuchung EDIC stellte sich heraus, dass die reine Blutzuckersenkung langfristig auch die Sterblichkeit reduziert. „Wie wir auch von der Nachbeobachtung der UKPDS wissen, müssen wir darauf aber sehr lange warten“, merkt Dr. Helmut Brath, Leiter der Diabetesambulanz im Gesundheitszentrum Wien Süd, an. Neue Antidiabetika Seit zwei Jahren weiß man, dass es nicht egal ist, mit welchem Medikament man den Zucker senkt. Die EMPA-REG OUTCOME-Studie zeigte, dass manche Substanzen offenbar mehr können: Zur großen Überraschung vieler Experten konnte bei Diabetikern mit bestehender Herz-Kreislauf-Erkrankung durch Empagliflozin, das zusätzlich zur besten derzeitigen Diabetestherapie verabreicht wurde, nicht nur der primäre Endpunkt (3-Punkt-MACE) um 14 % verringert werden, sondern auch der kardiovaskuläre Tod (- 38 %) und die Gesamtmortalität (- 32 %). Im Vorjahr legte die LEADER-Studie nach: Auch mit Liraglutid lässt sich bei Typ-2-Diabetikern mit hohem kardiovaskulären Risiko eine vergleichbare Risikoreduktion für den primären kombinierten Endpunkt (kardiovaskulärer Tod, nicht-tödlicher Myokardinfarkt oder nicht-tödlicher Schlaganfall) erreichen. Kardiovaskuläre Todesfälle und die Gesamtmortalität konnten mit dem GLP-1-Rezeptoragonisten ebenfalls signifikant reduziert werden. Wann welche Substanz? Welche Patienten sollten nun mit den neuen, auch kardiovaskulär wirksamen Antidiabetika behandelt werden? „In EMPA-REG OUTCOME und LEADER waren nur kardiovaskulär vorerkrankte Diabetiker eingeschlossen. Wenn nicht wirklich Kontraindikationen vorhanden sind, sollten diese Patienten aus meiner Sicht zwingend eine der beiden Substanzen erhalten“, betont Brath. „Nach heutigem Wissen spricht aber nichts dagegen, auch andere Diabetiker mit den neuen Medikamenten zu behandeln.“ Der Diabetologe verweist auf Registerdaten von SGLT2-Hemmern, die nahelegen, dass auch Menschen ohne manifeste kardiovaskuläre Erkrankung in ähnlichem Ausmaß von der Therapie profitieren. Bei der Entscheidung zwischen Empagliflozin und Liraglutid müssen Unterschiede in der Wirkungsweise, im Nebenwirkungsprofil, der Art der Applikation und der Erstattung berücksichtigt werden. „Wenn ich ein sehr hohes HbA 1c und schon einen Infarkt hinter mir hätte, würde ich persönlich zu Liraglutid greifen“, so Drexel. „Wäre ich eher herzinsuffizient und mein HbA 1c -Wert nicht so hoch, würde ich Empagliflozin bevorzugen.“ Brath erläutert, wer aus seiner Sicht keinen SGLT2-Hemmer erhalten sollte: „Für Patienten, die zu genitalen Infektionen neigen oder einen Insulinmangel haben, ist das keine geeignete Therapie.“ Empagliflozin sei auch kein ‚Antidenkpräparat‘: „Wenn wir keine suffiziente Aufklärung über die potenziellen Nebenwirkungen machen können, sollten wir diese Substanz nicht geben. Das gilt zum Beispiel bei Sprachbarrieren oder kognitiven Einschränkungen im höheren Alter.“ Dass Liraglutid subkutan verabreicht werden muss, ist für beide Experten kein großer Nachteil. Dazu Brath: „Wenn jemand unter keinen Umständen spritzen will, dann geht das natürlich nicht. In den meisten Fällen ist das aber kein Problem.“ Wichtig sei, den Patienten klarzumachen, dass es sich nicht um Insulin handle. Es bedarf daher auch keines großen Schulungsaufwandes. „Lira glutid ist relativ einfach anzuwenden. Damit das auch gut funktioniert, sollte jeder Patient aber zumindest einmal vor unseren Augen gespritzt haben. Ich würde dringend raten, den Pen auch einmal selbst auszuprobieren.“ „Neudefinition des ‚Standard of Care‘ bei Typ-2-Diabetes“, Symposium der Firma Novo Nordisk im Rahmen der 45. ÖDG- Jahrestagung; Salzburg, 16. November 2017 Sorgenkind Sekundärprävention KHK ■ Weltweit werden die kardiologischen Fachgesellschaften nicht müde, die medikamentöse Therapie bei Patienten mit bekannter KHK herunterzubeten. Doch die Versorgung der Patienten ist vom Idealzustand weit entfernt. Eine Analyse der amerikanischen „Centers for Disease Control and Prevention“ hat ergeben, dass das Management der Hypertonie und Hyperlipidämie sowie einer Plättchenhemmung in den Jahren 1980 bis 2000 zu einer elfprozentigen Reduktion der kardiovaskulären Mortalität geführt hat. Plättchenhemmer, Statintherapie, Betablocker, antihypertensive Therapie – so schwer kann das eigentlich nicht sein, die altbekannten Empfehlungen umzusetzen. Offenbar doch, denn alle Untersuchungen, ob populationsbasiert, randomisiert oder aus Apothekenaufzeichnungen, kommen immer wieder zu niederschmetternden Ergebnissen. In einem amerikanischen Review kamen Dr. Raymond Gibbons und Dr. Todd Miller von der Abteilung für kardiovaskuläre Medizin an der Mayo Clinic in Rochester zu dem Schluss, dass allerhöchstens die Hälfte der Patienten die optimale Medikation bekommt bzw. auf lange Sicht bei der Stange bleibt. Und 2017 verzeichnete man auch das erste Mal seit langer Zeit wieder einen Anstieg der Todesrate durch Herzerkrankungen, schreiben die beiden Kardiologen. Entlassungsvertrag für die Compliance Die Kollegen glauben, dass die Verbesserung des Wissensstands der Patienten den Grundpfeiler darstellt, um die Situation dauerhaft zu bessern. So glaubt beispielsweise die Mehrheit der Herzkranken, denen ein Stent eingesetzt worden ist, damit sei die Sache ausgestanden. Die Betroffenen müssten verstehen, dass sie die Bedeutung des Stents überschätzen und dass die richtige Medikation einen wichtigen Patienteninformation ist wichtig. Stellenwert in der Vermeidung des Risikos von Infarkten oder Tod reduziert hat, fordern die Autoren. Ärzte sollten bei ihren Patienten auch regelmäßig nachfragen, ob sie ihre Arzneimittel überhaupt einnehmen. Im US-Bundesstaat Michigan hatte man überdies Erfolg mit einem „Entlassungsvertrag“, der dort in 33 Spitälern eingeführt worden ist. Dieser sollte die Compliance des Patienten langfristig fördern, indem er einerseits noch einmal über die Erkrankung informiert wird, dem Patienten klargemacht wird, dass er sich um seine Gesundheit kümmern muss, andererseits die Medikation erklärt und weiters die persönlichen Ziele bezüglich der Cholesterinlevels, Raucherentwöhnung, Ernährung und Bewegung besprochen werden. Nach diesem ausführlichen Gespräch ist der Entlassungsvertrag vom Patienten und vom Arzt zu unterschreiben. Durch dieses Instrument konnte die 30-Tage-Mortalität um 26 Prozent gesenkt werden. Die Sterblichkeit innerhalb eines Jahres wurde um 22 Prozent reduziert. ABR/PH Gibbons RJ, Miller TD, JAMA Cardiol 2017; 2(9): 1030–1035 Stimmen für den Rauchstopp Eine Welle der Empörung ging durch Österreichs Ärzteschaft, als sich ÖVP und FPÖ darauf einigten, dass das komplette Rauchverbot in der Gastronomie nun doch nicht in Kraft treten soll. Univ.-Prof. Dr. Paul Sevelda, Präsident der Österreichischen Krebshilfe, bezeichnet das als „Irrsinn“ und verlangt: „Das Nichtrauchergesetz muss bleiben.“ Dieser Forderung haben sich binnen vier Tagen bereits über 270.000 Österreicher angeschlossen. Die Abstimmung hat keinen offiziellen Charakter. Würde die gleiche Anzahl an Personen ein Nichtraucher-Volksbegehren unterstützen, so wären die FPÖ-Kriterien für eine Volksabstimmung übrigens bereits erreicht. Unter www.dontsmoke.at kann die Online-Petition bis 10. Februar unterzeichnet werden. RED FOTOS: STURTI, BRIANAJACKSON / GETTYIMAGES MT_51-52_17_s14.indd 14 14.12.2017 16:53:23

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