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Medical Tribune 51-52/2017

8 MEDIZIN

8 MEDIZIN Medical Tribune j Nr. 5152 j 20. Dezember 2017 ■ WISSENSCHAFT FÜR DIE PRAXIS Niedlich? Wohl kaum! Der Hund zeigt deutliche Zeichen von Stress. Gefährliche Missverständnisse BISSPRÄVENTION ■ Hunde besser zu verstehen heißt, Kinder vor schweren Bissverletzungen zu bewahren. IRIS KOFLER Auf den ersten Blick sind es unglaublich niedliche Bilder, die gerade zu den Feiertagen tausendfach in den sozialen Netzwerken geteilt werden: Kinder, die den Familienhund umarmen und dafür von ihrem vierbeinigen Freund herzhaft abgeschleckt werden. Doch während den meisten Facebook- und Instagram-Usern bei dem Anblick warm ums Herz wird, läuft es Experten eher kalt den Rücken hinunter. Und das hat nicht primär hygienische Gründe. Denn was für das ungeschulte Auge nach trauter Eintracht zwischen Mensch und Tier aussieht, ist dem Hund oft gar nicht angenehm. Der versucht seinem Unbehagen im Rahmen seiner Möglichkeiten durch Körperhaltung und Mimik Ausdruck zu verleihen. Werden diese Signale übersehen oder missinterpretiert, greift der Vierbeiner früher oder später zu drastischeren Mitteln und setzt seine Zähne ein. Dem Kind drohen dabei potenziell schwere Bissverletzungen im Kopfbereich, dem Hund eine Zukunft im Tierheim oder Schlimmeres. Damit es gar nicht erst so weit kommt, hat das Gesundheitsministerium gemeinsam mit dem Verein „Tierschutz macht Schule“ die Broschüre „Kind und Hund, aber sicher“ herausgegeben. Auf 20 Seiten werden die wichtigsten Grundlagen für ein harmonisches Zusammenleben vermittelt. Besonders wichtig ist, die sogenannten „Beschwichtigungssignale“ richtig zu deuten. So drückt herzhaftes Gähnen nicht unbedingt Entspannung aus, sondern deutet als Übersprungshandlung auf Überforderung hin. Schleckt sich ein Hund über die Schnauze, zeigt das ebenfalls innere Unruhe an. Ähnliches gilt für das Abwenden des Blickes. Schwanzwedeln ist nicht pauschal ein Zeichen von Freude. Es drückt nur Aufregung aus – und die kann positiver oder negativer Art sein. Erwachsene Hunde brauchen zwischen 12 und 16 Stunden Schlaf pro Tag, Welpen noch mehr. Alte oder kranke Tiere sind besonders ruhebedürftig. Rückzugsmöglichkeiten müssen den Tieren immer zur Verfügung stehen. Weicht ein Hund in einen anderen Raum oder unter ein Möbelstück aus, ist es ein absolutes No-Go, das Tier mit Streicheleinheiten zwangs zubeglücken. Knurren nicht bestrafen Fühlt sich der Hund genötigt, seinen Grenzen deutlicher Ausdruck zu verleihen, knurrt er. Ihn dafür zu bestrafen, kann gefährlich sein. Beim nächsten Mal könnte er die Warnung überspringen und gleich zuschnappen. Nicht von ungefähr kommt die Redewendung „Einem Hund das Knurren zu verbieten, ist als würde man aus einem Brandmelder die Batterien herausnehmen.“ Ins Reich der Mythen verbannt gehört der Erziehungstipp, Hunden beizubringen, sich jederzeit Futter und Spielzeug wegnehmen zu lassen. Das lehrt den Hund weniger, sich seinen Besitzern unterzuordnen, als vielmehr, dass seine Ressourcen bedroht werden und bei Bedarf verteidigt werden müssen. Auch die Kinder müssen unbedingt lernen, den Hund in Ruhe fressen zu lassen. Hundertprozentige Sicherheit gibt es trotzdem nie. Daher gilt als oberste Regel, egal, wie harmonisch das Verhältnis zwischen zwei- und vierbeinigen Familienmitgliedern auch sein mag: Unbeaufsichtigt dürfen Kinder und Hunde nie miteinander spielen. „Kind und Hund – aber sicher“, zum Download: www.bmgf.gv.at/home/Service/Broschueren ■ KOPF ODER ZAHL 200.000 Ärzte in Italien streikten vorige Woche einen Tag lang. Zwei Millionen medizinische Untersuchungen und 40.000 geplante Operationen fielen aus. Nur der Dienst in Intensiv- und Notfallstationen wurde gewährleistet, teilte der Ärzteverband Anaao Assomed mit. Dem Streik schlossen sich auch Veterinärmediziner an. Der Protest richtete sich gegen die im Budgetgesetz enthaltenen Einsparungen im Gesundheitswesen. APA/RED Benzodiazepine: Vorsicht bei Alzheimer Finnische Forscher untersuchen in der Langzeitstudie MEDALZ (Medication Use and Alzheimer’s Disease) bei Patienten mit Morbus Alzheimer den Zusammenhang zwischen verschiedenen Medikamenten und Morbidität und Mortalität. In die Studie wurden alle Personen mit einer Diagnose von Alzheimer-Krankheit zwischen 2005 und 2011 einbezogen. Die Kohorte enthielt soziökonomische Daten (Ausbildung, Beruf, versteuerbares Einkommen der Jahre 1972–2012), Todesursachen (2005–2012), Daten aus dem Verschreibungsregister (1995–2012), Versicherungsdaten (1972–2012) und Krankenhausentlassungsregister (1972– 2012). Das durchschnittliche Alter war 80 Jahre (35–105 Jahre). Die durchschnittliche Beobachtungsdauer betrug drei Jahre. Nun wurden aus dieser Studie Ergebnisse über den Zusammenhang mit Benzodiazepinen veröffentlicht. Obwohl Behandlungsleitlinien nicht-pharmakologische Optionen zur Erstlinienbehandlung von Angst, Agitiertheit und Schlaflosigkeit bei Personen mit Demenz empfehlen, werden Benzodiazepine und verwandte Medikamente trotzdem oft eingesetzt, um diese Symptome zu behandeln. 10.380 Neuanwender von Benzodiazepinen oder verwandten Medikamenten wurden mit 20.760 Nichtanwendern verglichen. Während des Nachbeobachtungszeitraums waren Benzodiazepine und verwandte Medikamente im Vergleich zu keiner Einnahme mit fünf zusätzlichen Todesfällen pro 100 Personenjahren assoziiert. Die Anwendung von Benzodiazepinen und verwandten Medikamenten war mit einem um 40 % erhöhten Todesrisiko verbunden und der Zusammenhang war ab Beginn der Einnahme signifikant. Tolppanen A-M et al., BMJ Open 2016; 6:e012100 Saarelainen L et al., Int J Geriatric Psych 2017; DOI: 10.1002/gps.4821 Kaffee bringt mehr Nutzen als Schaden In einer Studie wurde ein sogenannter Umbrella-Review von 201 Metaanalysen aus der Anwendungsbeobachtung zu Kaffeekonsum und Gesundheitsergebnissen durchgeführt – also eine Metaanalyse von Metaanalysen. Darin waren 84 mögliche gesundheitliche Auswirkungen von Kaffee untersucht worden. Dabei stellte sich heraus, dass Kaffee durchgehend mit einem niedrigeren Todesrisiko durch jegliche Ursache (minus 17 %) und auch durch kardiovaskuläre Erkrankungen (minus 19 %) in Zusammenhang stand. Kaffeekonsum war auch mit einem niedrigeren Risiko für verschiedene, spezifische Krebsarten (minus 18 %) und neurologische, metabolische und Lebererkrankungen verbunden. Für viele dieser Zusammenhänge war eine Dosisabhängigkeit nachweisbar, mit der besten Wirkung bei 3–4 Tassen pro Tag. Die meisten der früher vermuteten nachteiligen Zusammenhänge waren auf gleichzeitiges Rauchen zurückzuführen. Übrig blieb als nachweisbarer Nachteil nur die Auswirkung auf eine Schwangerschaft: Ein hoher Konsum geht mit einem niedrigen Geburtsgewicht (plus 31 %), Frühgeburt und Verlust der Schwangerschaft (plus 12– 46 %) einher. Es gab auch einen Zusammenhang zwischen Kaffeetrinken und dem Risiko für Frakturen bei Frauen, nicht aber bei Männern. Poole R et al., BMJ 2017; 359: j5024 ASS bei Kolonkarzinom Azetylsalizylsäure kann den Verlauf eines kolorektalen Karzinoms günstig beeinflussen. In einer aktuellen Studie wurde nun ein dafür verantwortlicher Mechanismus, der Immun-Checkpoint-Marker auf dem Pfad des programmierten Zelltodes, identifiziert. Dieser Marker spielt bei vielen Malignomen eine wichtige Rolle bei der Unterdrückung der antitumoralen Immunantwort von T-Zellen. Für die Studie wurden Daten von 617 Patienten mit kolorektalem Karzinom aus zwei großen prospektiven amerikanischen Studien (Nurses Health Study, Health Professional Follow-up Study) herangezogen. Die Autoren analysierten Daten zur ASS-Einnahme und analysierten vorhandene Tumorgewebsblöcke immunhistochemisch um die Expression eines im programmierten Zelltod involvierten Liganden (CD274) zu untersuchen. Während eines medianen Beobachtungszeitraums von zwölf Jahren verstarben 118 Personen an Karzinomen. Die Einnahme von ASS führte bei Patienten mit niedriger CD274-Expression zu einer Reduktion der Karzinommortalität um 84 %. Hamada T et al., J Clin Oncol 2017; 35:1836–44 Für die Praxis Benzodiazepine und verwandte Medikamente sind bei Patienten mit Morbus Alzheimer mit einem um 40 % erhöhten Todesrisiko assoziiert. Für die Praxis Neue Ergebnisse deuten darauf hin, dass der Konsum von drei bis vier Tassen Kaffee pro Tag für die meisten Personen vorteilhaft sein könnte. Um die Kausalität des vermuteten schützenden Effektes von Kaffee beweisen zu können, sind allerdings weitere randomisierte, kontrollierte Studien erforderlich. Für die Praxis Von Univ.-Prof. Dr. Heinz Hammer Med Uni Graz CD274 könnte bei Kolonkarzinomen als Biomarker dienen, der es erlaubt, jene Patienten zu selektieren, die von einer adjuvanten ASS-Therapie profitieren. FOTOS: VANESSA HAMMER; ALEKSANDARNAKIC, WAVEBREAKMEDIA / GETTYIMAGES MT_51-52_17_s08.indd 8 15.12.2017 11:51:12

Medical Tribune j Nr. 5152 j 20. Dezember 2017 9 ▶ RHEUMATOLOGIE Plattform Rheumatologie In vielen Ordinationen Österreichs fehlen Zeit, Geld und teilweise auch das Wissen für eine moderne Rheumadiagnostik und die Betreuung der Patienten. Die „Plattform Rheumatologie“ der Medical Tribune soll helfen, diese Lücken zu schließen. Die wissenschaftliche Expertise für die Plattform Rheumatologie liefern Prim. Doz. Dr. Burkhard Leeb, OA Dr. Bernhard Rintelen und OA Dr. Judith Sautner (alle vom Landesklinikum Weinviertel Stockerau), Prim. Univ.-Prof. Dr. Ludwig Erlacher (Sozialmedizinisches Zentrum Süd, Kaiser-Franz-Josef-Spital) und Univ.-Prof. DDr. Manfred Herold, Inns bruck. Wenn Sie eine Frage zur Rheumatologie haben bzw. Expertenmeinungen zu einem Patienten haben wollen, nehmen Sie bitte mit uns Kontakt auf: redaktion@ medical-tribune.at Beachten Sie auch das Infocenter zur ÖGR-Jahrestagung auf medonline.at: gegen Hypertonie Gebro Pharma Die Kooperation mit Partnern aus der Industrie macht die Umsetzung der Plattform Rheumatologie erst möglich. Die Inhalte wurden jedoch rein redaktionell und in Unabhängigkeit von Sponsoren erstellt. Zwar ist es in den vergangenen Jahren gelungen, die Mortalität zu reduzieren, doch eine normale Lebenserwartung wird noch nicht erreicht. SLE-Therapie im Biologika-Zeitalter ÖGR 2017 ■ Während bei der rheumatoiden Arthritis etliche Biologika zugelassen sind, ist es beim systemischen Lupus erythematodes lediglich Belimumab. Neue Studien sollen Rituximab in der Therapie der Lupus-Nephritis evaluieren. RENO BARTH Die systemische Lupus erythematodes (SLE) ist eine vielgestaltige, entzündliche Autoimmunerkrankung und kann lebensbedrohlich verlaufen. Assoc. Prof. PD Dr. Georg Stummvoll von der Klinischen Abteilung für Rheumatologie an der Wiener Universitätsklinik für Innere Medizin III unterstreicht, dass die Mortalität dieser Autoimmunerkrankung in den vergangenen Jahren zwar deutlich reduziert werden konnte, dass die überwiegend weiblichen Patienten jedoch nach wie vor keine normale Lebenserwartung haben. Potenziell katastrophal wirkt sich die Beteiligung innerer Organe aus, wobei die häufigste Organbeteiligung (in bis zu 50 Prozent) die Nieren in Form einer Glomerulonephritis betrifft. Gängige Therapien Die gängige Therapie des Lupus zielen auf das Immunsystem. Zum Einsatz kommen u.a. Glukokortikoide, immunmodulatorische Medikamente wie Mycophenolat Mofetil (MMF) und Azathioprin (AZA) sowie bei bedrohlicher Organbeteiligung auch das immunsuppressive Cyclophosphamid (CYC) zum Einsatz. In Schüben oder bei Organkomplikationen kommen (hochdosierte) Glukokortikoidgaben hinzu. Stummvoll: „Die Behandlung mit dem Standard of Care ist beim SLE oft, aber nicht immer wirksam und potenziell nebenwirkungsbehaftet.“ Angesichts der guten Erfahrungen, die bei anderen entzündlich rheumatischen Erkrankungen mit Biologika gemacht wurden, wäre ein Schritt zu „targeted therapies“ naheliegend und wünschenswert. Er hat sich allerdings als schwierig und langwierig erwiesen. Belimumab und Rituximab Gegenwärtig kommen beim SLE nur die gegen B-Zellen gerichteten Therapieoptionen Rituximab (anti- CD20- Antikörper) und Belimumab (anti- BlyS-Antikörper) zum Einsatz. Viele weitere Biologika wurden in dieser Indikation erfolglos getestet. Belimumab ist das einzige spezifisch für den Lupus entwickelte und in dieser Indikation zugelassene Biologikum und wird verwendet, wenn mit Standard therapie kein ausreichendes Therapieansprechen erzielt werden kann. Belimumab ist ein monoklonaler humaner Antikörper gegen den Aktivierungsfaktor Blys (B-lymphocyte stimulator). Die Zulassung beruht auf den beiden erfolgreichen Phase- III-Studien BLISS. Die Phase III von Belimumab war auch insofern interessant, als hier ein neu definierter primärer Endpunkt verwendet wurde, nämlich der SRI (Systemic Lupus Erythematosus Responder Index). Als sekundärer Endpunkt kam (neben anderen) die Krankheitsaktivität, gemessen mit dem SLEDAI (Systemic Lupus Erythematosus Disease Activity Index) zum Einsatz. Ein weiterer Endpunkt war die Reduktion der täglichen Glukokortikoiddosis um mindestens 25 Prozent auf eine Dosis unter der Cushing Schwelle (7,5 mg täglich). In BLISS wurden sowohl der primäre Endpunkt als auch die meisten sekundären Endpunkte erreicht. 1 AUGMENTED REALITY Holen Sie sich hier unsere App: https://medonline.at/app Bei Organmanifestation besteht jedoch keine Zulassung für Belimumab. Stummvoll weist darauf hin, dass sich die in den Zulassungsstudien dokumentierte gute Verträglichkeit auch im klinischen Alltag bestätigt. Die Kosteneffektivität wurde nach den strengen Richtlinien des NICE (National Institute for Health and Care Excellence) bestätigt. Rituximab hat keine Zulassung in der Indikation Lupus, wird aber erfolgreich off label verwendet – insbesondere in nicht beherrschbaren Fällen mit Nierenbeteiligung. Bislang hat sich Rituximab in Beobachtungsstudien und im klinischen Alltag bewährt – was in diesem Fall den Ergebnissen zweier kontrollierter Studien widerspricht, in denen die Endpunkte nicht erreicht wurden. Dennoch ist der Einsatz mittlerweile etabliert, da systematische Reviews und Fallberichte die Wirksamkeit in der Behandlung der Lupus-Nephritis dokumentieren. So zeigte ein Review, der 297 Fälle mit allen unterschiedlichen histologischen Formen der Lupus-Nephritis retrospektiv analysierte, bei 74 Prozent der Patienten ein Ansprechen auf die Therapie. 2 Stummvoll bezeichnet das Nebenwirkungsprofil von Rituximab als akzeptabel. Umso mehr, als es hier um sehr schwere Erkrankungen geht und eine erfolgreiche Behandlung die Hämodialyse verhindern kann. Laufende Studien Und das letzte Wort zu Rituximab ist noch nicht gesprochen. Gegenwärtig läuft die RING-Studie mit Lupus-Patienten mit Nierenbeteiligung, die trotz Therapie weiterhin eine Proteinurie von mehr als einem Gramm am Tag aufweisen. Die Studie RITUXILUP zielt darauf ab, durch Einsatz von Rituximab die tägliche Gabe von Glukokortikoiden und damit problematische Nebenwirkungen zu reduzieren. 1 Navarra SV et al., Lancet 2011; 377: 721–31 2 Weidenbusch M et al., Nephrol Dial Transplant 2013; 28: 106–11 Jahrestagung der Österreichischen Gesellschaft für Rheumatologie & Rehabilitation; Wien, November 2017 Georg Stummvoll spricht im Video über therapeutische Optionen in der Biologika- Therapie des SLE. FOTOS: JARUN011 / GETTYIMAGES; ÖGR; MEDONLINE MT_51-52_17_s09.indd 9 14.12.2017 15:07:35

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