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ärztemagazin 19/2018

GYNÄKOLOGIE Die

GYNÄKOLOGIE Die primäre Dysmenorrhö beginnt innerhalb eines Jahres nach der Menarche und tritt fast immer in den Ovulationszyklen auf. Der Schmerz beginnt gewöhnlich mit der Menses (oder kurz davor) und hält für die ersten ein bis zwei Tage an; gleichzeitig können Unwohlsein, Müdigkeit, Übelkeit, Erbrechen, Durchfall, Schmerzen im unteren Rückenbereich oder Kopfschmerzen auftreten. Bei rund fünf bis 15 Prozent der Frauen mit primärer Dysmenorrhö sind die Krämpfe so stark, dass sie den Tagesablauf beeinträchtigen und zu Fehlzeiten in der Schule oder bei der Arbeit führen. Zu den Risikofaktoren für schwere Symptome zählen: l Frühes Menarchealter l Lange oder schwere Menstruation l Rauchen l Familienanamnese für Dysmenorrhö Die Symptomatik kann sich in vielen Fällen mit zunehmendem Alter oder nach einer Schwangerschaft bessern. 2.2 SEKUNDÄRE DYSMENORRHÖ In diesem Fall sind die Symptome auf Veränderungen im Beckenbereich zurückzuführen. Zu den häufigsten Ursachen zählen Endometriose, Adenomyose sowie Leiomyome. Seltenere Ursachen sind angeborene Fehlbildungen (z.B. Uterus bicornis, Uterus subseptus, vaginales Querseptum), Zysten und Tumoren des Ovars, entzündliche Erkrankungen des Beckens, pelvine Stauung, intrauterine Adhäsionen, psychogene Schmerzen und Intrauterinpessare (IUP). Bei einigen Frauen liegt als Folge von Konisation, LEEP („Loop Electrical Excision Procedure“) oder Kryo- beziehungsweise Thermokauterisierung ein extrem enger Muttermund vor, der mit Schmerzen auf den Versuch des Uterus reagiert, Gewebe auszustoßen. Konsekutiv kann sich Menstruationsblut im Cavum uteri sammeln (Hämatometra). Gelegentlich sind Schmerzen auch auf die Passage eines gestielten submukösen Leiomyoms oder eines Endometriumpolypen durch den Zervikalkanal zurückzuführen. Die Risikofaktoren für die schwerwiegende, sekundäre Dysmenorrhö sind die gleichen wie für die primäre Dysmenorrhö. Im Gegensatz zur primären Dysmenorrhö tritt die sekundäre aber erst im Erwachsenenalter auf – mit Ausnahme jeder Fälle, die auf angeborene Fehlbildungen zurückzuführen sind. 2.3 DIAGNOSTIK Zur Abklärung der Symptome sind Anamnese und die körperliche Untersuchung erforderlich. Die Anamnese der aktuellen Erkrankung sollte die komplette Entwicklung der Menstruation einschließlich Alter bei Beginn der Menses, Dauer und Menge der Blutung, Dauer und Regelmäßigkeit des Zyklus sowie Bezug der Menses zu den Symptomen umfassen. Weiters sind die Symptome abzuklären: das Alter, in dem die Symptome erstmals auftraten, Art und Schweregrad, Faktoren, die zu Linderung oder Verschlimmerung beitragen, oder das Auftreten von Unterleibsschmerzen, die nicht in Zusammenhang mit der Menses auftreten. Zu erfragen ist, ob möglicherweise bekannte Ursachen einer Dysmenorrhö bereits diagnostiziert wurden, wie Endometriose, Adenomyosis uteri oder Myome. Auch die Methode der Empfängnisverhütung, insbesondere die Verwendung eines IUP, sollte ermittelt werden. CAVE! Die Sexualanamnese umfasst auch das Erfragen eines möglichen sexuellen Missbrauchs (aktuell oder zurückliegend). Die körperliche Untersuchung ist hauptsächlich eine gynäkologische Untersuchung und wird daher in den ENDOMETRIOSE, ADENOMYOSE UND LEIOMYOME ZÄHLEN ZU DEN HÄUFIGSTEN URSACHEN FÜR SEKUNDÄRE DYSMENORRHÖ meisten Fällen vom Facharzt für Gynäkologie durchgeführt (verengter Muttermund, vorgefallene Polypen oder Myome, Uterus- oder Adnextumoren). Steht auch nach Schwangerschaftstest und Beckensonografie kein endgültiger Befund fest, sollte eine weiterführende Abklärung an einem spezialisierten Zentrum erfolgen (zertifizierte Endometriose und/oder CPP – „chronic pelvic pain“-Zentrum). CAVE! Zu den Warnzeichen zählen neu oder plötzlich auftretende Schmerzen, Fieber, vaginaler Ausfluss, positiver Schwangerschaftstest (Extrauteringravidität?) oder Verdacht auf Peritonitis. In diesen Fällen ist davon auszugehen, dass Dysmenorrhö nicht die Ursache für die pelvinen Schmerzen ist. Auch an das Vorliegen einer sexuell übertagbaren Erkrankung ist zu denken. 2.4 PRIMÄRE UND SEKUNDÄRE DYSMENORRHÖ Eine primäre Dysmenorrhö wird dann vermutet, wenn die Symptome kurz nach der Menarche oder in der Adoleszenz erstmals auftreten. Hingegen beginnen die Symptome bei sekundärer Dysmenorrhö erst nach der Adoleszenz, und/oder es liegen bekannte Ursachen vor (Adenomyose, Leiomyome, Endometriose, enger Muttermund). 2.5 THERAPIE Bei Frauen mit primärer Dysmenorrhö kann zunächst der Ausschluss struktureller gynäkologischer Erkrankungen beruhigend wirken. Ratschläge zur Verbesserung der Situation umfassen die üblichen Lebensstiländerungen: ausreichend Schlaf, regelmäßige Bewegung und gesunde Ernährung. Sollten die Schmerzen persistieren, werden versuchsweise NSAR eingesetzt: Das Medikament ist ein bis zwei Tage vor Einsetzen der Menses einzunehmen und bis zu ein bis zwei Tage nach Blutungsbeginn. Bleibt die NSAR-Gabe ohne Wirkung, kann die Unterdrückung der Ovulation mit einem niedrig dosierten, oralen Östrogen-Gestagen-Kontrazeptivum versucht werden. Eine Hormontherapie mit Gestagenen, kombinierten Kontrazeptiva oder Levonorgestrel-freisetzendem IUP kann die Symptome reduzieren. Gonadotropin-Releasing-Hormon-Agonisten werden als Ultima Ratio verwendet und versetzen die betroffenen Frauen für den Therapiezeitraum in den Wechsel. Auch eine periodische Analgetikagabe kann erforderlich sein. Zu alternativen Verfahren zählen Hypnose, Akupunktur und Akupressur, die Studienlage ist hier allerdings mangelhaft. Foto: martin-dm/GettyImages 14 . ärztemagazin . 19 2018

3. SONDERFALL ENDOMETRIOSE Definitionsgemäß handelt es sich bei Endometriose um Vorkommen, Wachstum und Progression von endometrialem Gewebe außerhalb der Gebärmutter; nach Schätzungen sind rund drei Prozent aller Frauen im gebärfähigen Alter betroffen. Die Symptome sind vielfältig – von sehr gering bis fast hin zu invalidisierenden Unterbauchschmerzen –, die typischerweise zyklusabhängig auftreten und sich nach der Periode wieder bessern; auch Fatigue ist häufig. Neben der Dysmenorrhö können auch Dyschezie, Dysurie und Dyspareunie auftreten. Ein weiteres, bekanntes Symptom ist die Infertilität. Zu den bekannten Risikofaktoren zählen die familiäre Belastung und eine frühe Menarche. Da die Beschwerden häufig nicht ernst genommen oder als normale Regelschmerzen eingestuft werden, kann die richtige Diagnose Jahre in Anspruch nehmen; laut einer österreichischen Untersuchung warten Patientinnen in Zentraleuropa über zehn Jahre auf die richtige Diagnose. 5) Die Empfehlung lautet daher: Ist mit einer einfachen Analgesie eine Kontrolle der Symptome nicht möglich oder besteht der Verdacht auf Infertilität, ist die Patientin an den spezialisierten Gynäkologen beziehungsweise an ein Zentrum zu überweisen. 6) Für die Therapie empfehlen die meisten Richtlinien zunächst die empirische medikamentöse Behandlung; Progestagene sind die Medikamente der ersten Wahl, weitere Optionen sind Gestagene, Intrauterinpessare, Ovulationshemmer und GnRH-Analoga. Bei unerfülltem Kinderwunsch oder Persistenz der Beschwerden erfolgt jedoch großzügig die Indikation zur Operation. 7) 4. SONDERFALL MENSTRUELLE MIGRÄNE Als menstruelle Migräne bezeichnet man eine Migräne mit oder ohne Aura, die im zeitlichen Zusammenhang mit der Menstruation steht. Am häufigsten ist ein Beginn der Beschwerden rund zwei Tage vor Einsetzen der Menstruation. Der Verlauf kann diskontinuierlich sein: Die Migräne ebbt zunächst ab, tritt aber gegen Ende der Menstruation wieder auf. Etwa ein Drittel aller migränegeplagten Frauen im gebärfähigen Alter leidet zumindest teilweise an menstruell gebundenen Attacken; in der Allgemeinbevölkerung soll die Prävalenz bei rund drei Prozent liegen. 8) Für Frauen mit regelmäßigem Zyklus bietet sich eine Kurzzeitprophylaxe mit einem NSAR an, wobei die Medikamente ab zwei Tage vor der erwarteten Menstruation und bis zum dritten Blutungstag einzunehmen sind. Eine weitere Option sind langwirksame Triptane, als dritte Variante der Kurzzeitprophylaxe ist die Applikation von Östradiol als Gel oder Pflaster verfügbar. Für den Fall eines gleichzeitigen Kontrazeptionsschutzes ist auch ein hormonelles Kontrazeptivum gegen Migräne hilfreich. Bei manchen Betroffenen ist auch eine Migräne-Langzeitprophylaxe mit Phytotherapeutika möglich. Da die Attacken durch einen Östrogenabfall getriggert werden, ist auch eine hormonelle Einflussnahme möglich; dabei sind Nutzen und mögliche Risiken einer Östrogengabe abzuwägen. CAVE! Bei Raucherinnen mit Migräne sind Östrogene aufgrund des deutlich erhöhten Insultrisikos absolut kontraindiziert. Eine hormonelle Langzeitprophylaxe kann bei stark beeinträchtigenden und lang andauernden Migräneattacken im Zusammenhang mit der Menstruation versucht werden, um Fluktuationen oder das Absinken des Östrogenspiegels zu verhindern. Dazu eignet sich etwa eine monophasische Kombinationspille mit mittlerer Östrogendosis. Eine Studie zeigte den Erfolg einer kontinuierlichen Einnahme einer Östrogen-Gestagen- Tipps für Allgemeinmediziner Kombination über 84 oder sogar 168 Tage, mit einer anschließenden siebentägigen Pillenpause: 7) Die Migräneattacken traten erst bei der Abbruchblutung nach Absetzen der Pille auf, nicht wie vorher üblich monatlich. Allerdings können bei dieser langen Unterdrückung der Menstruation Zwischenblutungen auftreten. 5. DAS ÄRZTLICHE GESPRÄCH Die Menstruation ist ein Teil des normalen Lebens jeder Frau, sehr starke Menstruationsbeschwerden sollten aber nicht als normal gelten. Frauen sollten nicht gezwungen sein, sich mit starken Schmerzen oder monatlich auftretenden seelischen Beschwerden abzufinden, vor allem dann, wenn diese regelmäßig den Alltag stören und die Frau etwa daran hindern, ihren normalen Aktivitäten nachzugehen, oder wenn sie ihr Liebesleben beeinträchtigen. Ärzte sollten Beschwerden ernst nehmen und ihnen diagnostisch nachgehen. Sollte der Allgemeinmediziner Regelbeschwerden grundsätzlich erfragen? ●● Ja, wenn es die Zeit in der Allgemeinpraxis zulässt, wäre dies für die Betroffenen sehr hilfreich, zumal gleich eine entsprechende Therapie eingeleitet werden kann. ●● Es kann auch sodann gemeinsam abgeschätzt werden, ob die Beschwerden nach einer bestimmten Zeit besser wurden und wie weiter vorgegangen werden sollte. Welche Fragen sind am wichtigsten? ●● Wann treten die Beschwerden auf? ●● Welche Beschwerden belasten Sie am meisten? ●● Sind die Beschwerden jeden Monat gleich stark? ●● Erkennen Sie Trigger? Bei welchen Symptomen ist eine Überweisung an den Facharzt auszustellen? ●● Bei längerem Bestehen / bei monatlichem Auftreten länger als ein halbes Jahr mit Beeinträchtigung der Lebensqualität ●● Bei unerfülltem Kinderwunsch über 1 Jahr. Ärztlicher Fortbildungsanbieter: Geburtshilflich-Gynäkologische Abteilung, Sozialmedizinisches Zentrum Ost – Donauspital, Wien Lecture Board: Univ.-Prof. Dr. Doris Maria Gruber, Fachärztin für Gynäkologie und Geburtshilfe,Wien Univ.-Doz. Dr. Gernot Hudelist, MSc, Facharzt für Gynäkologie und Geburtshilfe,Wien Quellen u.a.: 1) König PA, Archiv für Gynäkologie 1959;2:174-191 2) www.femina.uni-bonn.de/Infoblaetter/PatInfo_PMS.pdf 3) Fernàndez MDM et al, BMJ Open 2018;16:e019490 4) www.msdmanuals.com/de/profi/gyn%C3%A4kologie-undgeburtshilfe/menstruationsst%C3%B6rungen/dysmenorrhoe 5) Hudelist et al, Hum Rep 2012;27:3412-3416 6) www.endometriose-sef.de 7) Mueller M et al, Schweiz Med Forum 2017;17:654-659 8) Couturier EG et al, Cephalalgia 2003;23:302-308 9) Ahrendt H-J et al. Frauenarzt 2007; 48: 2–7 Link zum Online-Fragebogen www.medonline.at/aem-dfp1918-1 u 19 2018 . ärztemagazin . 15

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