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ärztemagazin 19/2018

AUS DER FACHLITERATUR

AUS DER FACHLITERATUR Kurztrip ins Gelenk Viele Virusinfektionen können Gelenkschmerzen und -schwellungen auslösen. Klinisch ähnelt das manchmal einer rheumato iden Arthritis. Oft reicht eine symptomatische Behandlung mit einem nichtsteroidalen Antirheumatikum. Die Prognose ist meist gut. VON DR. ANDREA WÜLKER MEIST IST DIE ARTHRITIS bei akuten Virusinfektionen nicht der Haupt-, sondern ein Begleitbefund, schreiben Professor Dr. Parham Sendi vom Universitätsspital Basel und Kollegen. Eine Reihe von Viren wird typischerweise mit einer Arthritis oder einer Arthralgie in Verbindung gebracht (siehe Kasten), darunter auch etliche exotische Vertreter. Grundsätzlich können aber fast alle Viren auch eine Gelenkentzündung hervorrufen. DIE PATHOGENESE der viralen Arthritis ist erst teilweise verstanden. Am häufigsten beschrieben werden folgende Pathomechanismen: l direkte Virusinvasion ins Gelenk l eine Ablagerung von Immunkomplexen ALS WEITERER MECHANISMUS wird eine aktivierte Entzündungsreaktion oder eine Immundysregulation postuliert, die durch Virusantigene getriggert werden kann. Diese Vorgänge schließen sich gegenseitig nicht aus, sie können auch parallel oder nacheinander ablaufen. In der Diagnostik spielen die medizinische Vorgeschichte inklusive Sexual- und Reiseanamnese (s. Kasten) und klinische Befunde eine wichtige Rolle. Bei vielen Virusinfektionen tritt ein Hautausschlag, manchmal auch Fieber auf. Die meisten viralen Arthritiden machen sich als Oligo- oder Polyarthritis bemerkbar, wobei mittelgroße und kleine Gelenke der Hand bei Erwachsenen am häufigsten betroffen sind. BEI DER KLINISCHEN Untersuchung muss sorgfältig zwischen Tendinopathien, Muskelschmerzen und Arthralgien unterschieden und auf Arthritis-Befunde wie Rötung, Schwellung, Druckdolenz und Steifigkeit geachtet werden, betonen die Schweizer Kollegen. Dennoch gelingt nicht immer eine sichere Differenzierung zwischen Arthritis und Arthralgie. Liegt eine An die Reiseanamnese denken Zahlreiche Viren, die in unseren Breiten nicht endemisch vorkommen, können Gelenkentzündungen auslösen. Fragen Sie Patienten mit akuten Gelenkschmerzen und -schwellungen daher immer auch nach vorausgegangenen Auslandsaufenthalten und Fernreisen. Folgende „exotische“ Viren sind mit Arthralgien und Arthritis assoziiert: l Chikungunya-Virus (Afrika, Asien, Mittel-/Lateinamerika, Naher Osten) l Dengue-Virus (Asien, Mittel-/Lateinamerika, Karibik, Afrika, vereinzelt auch in Europa) l Zika-Virus (Süd- und Mittelamerika, Karibik, Asien, Afrika) l Ross-River-Virus, RRV (Australien, Papua-Neuguinea, Fidschi-Inseln) l Barmah-Forest-Virus (Australien) l Sindbis-Virus (Vorkommen: Europa, Afrika, Asien, Australien) l O’nyong-nyong-Virus (Uganda, Kenia, Tansania, Malawi, Mosambik, Kongo, Kamerun, Senegal) l Mayaro-Virus (nördliche Hälfte Südamerikas, Karibik) Rötelviren umwickeln sich mit Membranen des Wirts und dringen so leichter in andere Zellen ein Diese Erreger sollten Sie im Blick haben Virale Erreger, die typischerweise mit Arthralgien und Arthritis assoziiert sind: l Ringelröteln (Parvovirus B19) l Röteln (Rubella-Virus) l Hepatitis B l Hepatitis C l HIV Diese Liste ist nicht abschließend. Synovialitis vor, kann diese sonografisch nachgewiesen werden. Bei Verdacht auf virale Arthritis ist eine Gelenkpunktion meist nicht notwendig. DAS KLINISCHE ERSCHEINUNGSBILD einer viralen Arthritis erinnert häufig an eine entzündlich-rheumatische Erkrankung. Allerdings ist es nicht sinnvoll, in der Akutphase Rheumafaktoren oder Autoanti körper im Serum zu bestimmen, weil diese Parameter im Rahmen der Immunstimulation oft vorübergehend erhöht sind und dann eher auf eine falsche Fährte führen. Ein wichtiges Unterscheidungskriterium zwischen viraler Arthritis und entzündlich-rheumatischen Krankheiten ist die Krankheitsdauer: Im Gegensatz zu einer rheumatoiden Arthritis zieht sich eine virale Gelenkentzündung meist nur über Tage bis Wochen hin. Ein generelles Antikörper-Screening aller infrage kommenden Viren ohne konkrete Verdachtsdiagnose wird nicht empfohlen. Ergibt sich aus Anamnese und klinischer Untersuchung ein entsprechender Verdacht, ist eine serologische Untersuchung als erster diagnostischer Schritt aber hilfreich. BEI BEHANDELBAREN Viruserkrankungen, z.B. bei Hepatitis-B-, Hepatitis-C- oder HIV-Infektionen, muss eine antivirale Therapie mit dem Hepatologen oder Infektiologen diskutiert werden. Bei vielen viralen Erkrankungen wird jedoch symptomatisch behandelt, etwa mit nichtsteroidalen Antirheumatika (NSAR). Die Prognose ist in der Regel gut. Anders als die bakterielle Arthritis führt die virale Arthritis nur selten zu einer Gelenkdestruktion. Daher ist nur in Ausnahmefällen eine Gelenkspülung erforderlich. QUELLE: SENDI P ET AL. SWISS MEDICAL FORUM 2018; 18: 673-680 u Foto: Dr. Fred Murphy, Sylvia Whitfield/CDC 8 . ärztemagazin . 19 2018

ERS *) INTERNATIONAL CONGRESS 2018 „Das Problem liegt nicht allein im Device“ Den Inhalator verordnen, kurz demonstrieren, wie er funktioniert, und gut ist’s? Da darf man sich über suboptimale Therapieergebnisse nicht wundern. Nehmen Sie sich 15–20 Minuten Zeit für die Einweisung. Das ist wichtiger als die Wahl des Devices. ARAF Foto: esolla/GettyImages DASS PATIENT UND INHALATOR meist schlecht harmonieren, ist seit über 40 Jahren bekannt. Geändert hat sich indes nichts. Neue, immer ausgeklügeltere Devices wurden entwickelt, doch der Anteil der Kranken, die ihr Gerät wirklich korrekt bedienen, schwankt zwischen 20 und 40%. Eine Tendenz nach oben ist nicht erkennbar. DAS PROBLEM liegt nicht allein im Device, auch wenn wir das gerne so hätten“, konstatierte Professor Dr. Janwillem Kocks, Universität Groningen. Tatsächlich ergab kürzlich eine Studie in Hausarztund Pneumologenpraxen, dass beim Bedienen der sechs am häufigsten verordneten Inhalatoren etwa gleich viele geräteunabhängige Fehler vorkamen. D.h. die Patienten vergaßen, vor der Inhalation auszuatmen, atmeten durch die Nase ein oder hielten die Luft nach der Inhalation nicht an – alles Fehler, die sich durch Schulung austreiben ließen. Prof. Kocks riet, sich mehr Zeit zu lassen, die Deviceverordnung rich- tig zu „framen“. Der Begriff Framing stammt aus der Kommunikationswissenschaft und bedeutet: Wie gut eine Botschaft ankommt, hängt entscheidend davon ab, dass sie im richtigen Rahmen verpackt ist. Für die Praxis heißt das: l den Patienten auf die Schulung verbal vorzubereiten („Das wird uns jetzt etwas Zeit kosten“) l für die erste Einweisung 15 bis 20 Minuten zu investieren, statt sie in fünf Minuten durchzuziehen l dafür einen nicht-öffentlichen Ort zu wählen, also die Einweisung nicht in der Apotheke stattfinden zu lassen l den Folgetermin schon anzukündigen l den Kranken üben zu lassen und ihm unmittelbar Feedback zu geben – viele neigen dazu, ihre Inhalationstechnik zu überschätzen l zu erklären, dass auch Medizinprofis Schwierigkeiten mit der Inhalatortechnik haben Die Adhärenz hängt natürlich auch entscheidend von der Zufriedenheit mit dem Inhalator ab. Prof. Kocks stellte eine Studie vor, DER ANTEIL DER KRANKEN, DIE IHR GERÄT KORREKT BEDIENEN, SCHWANKT ZWISCHEN 20 UND 40%. in der er Patienten befragt hatte, welche Geräte eigenschaften ihnen besonders wichtig waren. Ganz vorne auf der Liste standen eine optische und akustische Anzeige, ob die Inhalation erfolgreich war, sowie ein Dosiszähler. Kosten und Umweltfreundlichkeit spielten noch eine gewisse Rolle, andere Aspekte wie Marke oder Zahl der täglichen Inhalationen eher weniger. INWIEWEIT E-TECHNOLOGIE helfen kann, die Situation zu verbessern, wird sich zeigen. Schulungsvideos, wie sie unter anderem die Deutsche Atemwegsliga auf YouTube anbietet, sind eine feine Sache, aber alleine zu wenig, um Patienten auf Dauer zu führen, sagte Prof. Kocks. Denn früher oder später schleichen sich Fehler ein, obwohl der Patient überzeugt ist, dass er alles genauso macht wie im Film gezeigt. Kontrolle durch den Arzt oder geschultes medizinisches Personal bleibt unverzichtbar. *) European Respiratory Society u www.msges.at Schau in dein Innerstes. Je mehr du über MS weißt, desto besser für deine Lebensqualität. Ihre Spende unterstützt Menschen mit MS und ihre Angehörigen: Bank Austria IBAN: AT10 1200 0100 0295 9996 BIC: BKAUATWW

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