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krebs:hilfe! 03/2019

22 FALLBERICHT

22 FALLBERICHT Trifluridin/Tipiracil (Lonsurf®) Kolonkarzinom: Krankheitsstabilisierung Bei einer 85-jährigen Patientin mit metastasiertem Kolonkarzinom erzielte die Drittlinientherapie mit Trifluridin/Tipiracil eine Krankheitsstabilisierung über sieben Monate. Der Allgemeinzustand der Patientin konnte erhalten werden, wodurch nun auch eine Viertlinientherapie möglich ist. Von OÄ Dr. Ursula Vogl Im August 2012 wurde bei einer damals 79-jährigen Patientin ein Adenokarzinom des Sigmas diagnostiziert. Klinisch präsentierte sich die Patientin mit Hämatochezie und Gewichtsabnahme. August 2012 Nach Einlangen der Histologie erfolgte die Empfehlung zur Sigmaresektion im gemeinsamen Tumorboard. Die Histologie des Operationspräparates ergab ein pT3, G2, pN1b (3/21), V0, R0 (Stadium IIIB). Die Patientin befand sich in sehr gutem Allgemeinzustand. Im Anschluss wurde eine Monochemotherapie mit Capecitabin für sechs Monate empfohlen (Schmoll et al., Ann Oncol 2012; 23: 2479–516). Diese Behandlung musste nach zwei Zyklen aufgrund einer höhergradigen Diarrhoe trotz Dosisreduktion und maximaler symptomatischer Therapie auf eine intravenöse 5-FU-Therapie umgestellt werden. Die empfohlenen sechs Monate der adjuvanten Chemotherapie wurden somit erfüllt. Nach den rezenten Empfehlungen hätte die Patientin 2019 eventuell bei einer sogenannten Low-Risk-Situation nur drei Raumforderung bei 23cm im Bereich des Sigmas Monate adjuvante Therapie bekommen (ESMO Pocket Guidelines Lower Gastrointestinal Cancer 2017). Februar 2017 Trotz optimaler adjuvanter Therapie kam es im Februar 2017 zu einem hepatalen Rezidiv. Es erfolgte neuerlich eine bioptische Sicherung des Rezidivs. Die histologische Aufarbeitung zeigte Absiedelungen des bekannten Sigmakarzinoms. Die molekularbiologische Untersuchung ergab eine RAS-Mutation und einen BRAF-Wildtyp. Im Tumorboard wurden die hepatalen Metastasen als resektabel eingestuft. Somit erfolgte eine Lebersegmentresektion VI und VII, bei weiterhin ausgezeichnetem Allgemeinzustand mit 83 Jahren. Eine neuer liche adjuvante Therapie wurde nicht empfohlen. Nur fünf Monate später, im Oktober 2017, kam es neuerlich zum Auftreten von hepatalen Metastasen (sekundär blastomatöse Läsionen, SBL). Zusätzlich traten aber auch pulmonale SBL auf. Die Metastasen waren diesmal nicht resektabel und eine palliative Chemotherapie wurde empfohlen. November 2017 Bei bestehender RAS-Mutation wurde die Erstlinientherapie im November 2017 mit Leucovorin/5-Fluoruracil/Oxaliplatin (FOLFOX) und Bevacizumab eingeleitet. Insgesamt kam es nach zwei Zyklen (Tag 1,15) und somit zwei Monaten Therapie, zu einer Progression der hepatalen SBL und steigendem Tumormarker-Wert (Carcinoembryonales Antigen, CEA, siehe Abb. unten rechts). Als Nebenwirkung kam es einmalig zu einer höhergradigen Neutropenie, die eine Dosisreduktion notwendig machte. Nach nur zweieinhalb Monaten progressionsfreiem Überleben (PFS) wurde die Therapie im Jänner 2018 auf eine Zweitlinie mit Leucovorin/5-Fluoruracil/Irinotecan (FOLFIRI) und Aflibercept umgestellt. Aufgrund der höhergradigen Neutropenie unter FOLFOX wurde die neue Therapie von Beginn an in reduzierter Dosis verabreicht. Unter dieser Therapie kam es zu einigen Nebenwirkungen und Komplikationen, darunter Diarrhoe Grad 3, Clostridum-difficile-Infektionen und Pneumonie. Weiters trat eine neurologische Komplikation im Sinne einer transitorischen ischämischen Attacke (TIA) auf. Ein Zusammenhang mit Aflibercept konnte nicht ausgeschlossen werden, sodass nach drei Monaten Therapie und gutem Ansprechen im CT (partielle Remission) eine Therapiedeeskalation auf eine 5-FU-Monotherapie beschlossen August 2018: ausgedehnte pulmonale und hepatale Metastasen vor Trifluridin/Tipiracil-Therapie FOTO: PRIVAT, ABBILDUNGEN: URSULA VOGL/KH BHS WIEN LONSURF/’18’19/C2/PATIENTENFALL KH 3/MÄRZ 2019 FACHKURZINFORMATION SIEHE SEITE 26 3:2019

ENTGELTLICHE EINSCHALTUNG 23 in der Drittlinie über sieben Monate wurde, welche die Patientin für weitere drei Monate erhielt. August 2018 Unter dieser Behandlung kam es schließlich im August 2018 zu einer Progression. Eine Drittlinientherapie wurde im Tumorboard gemeinsam diskutiert. Von den Komplikationen der Zeitlinientherapie hatte die Patientin sich damals gut erholt. Die hepatale und pulmonale Metastasierung war recht ausgedehnt (siehe Abbildung unten), ossäre Metastasen bestanden nicht. Zweimal kam es jedoch zu einer Schambeinastfraktur im Sinne einer osteoporotischen Insuffizienzfraktur, sodass die Patientin vom ECOG-Status eher leicht eingeschränkt war (ECOG 1–2). Eine Drittlinientherapie mit Trifluridin/ Tipiracil wurde ab August 2018 als beste Option erachtet (Van Cutsem E et al. Ann Oncol 2016; 27: 1386–422). Eine Dosisanpassung initial wurde nicht vorgenommen. Es kam unter Trifluridin/Tipiracil im Gegensatz zu den Vortherapien (schwere Neutropenien) zu keiner Neutropenie, sodass die volle Dosis über die gesamte Therapiezeit beibehalten wurde. Als Nebenwirkungen kam es zu einer Anämie Grad II mit nur Tumormarker-Verlauf CEA-WERT (ng/ml) 100 80 60 40 20 geringer Fatigue. Die Anämie wurde mittels Erythropoetin-Gabe ausgeglichen. Im ersten CT nach drei Monaten zeigte sich eine stabile Erkrankung, der Tumormarker CEA war abfallend. Insgesamt erhielt die Patientin sieben Monate Trifluridin/Tipiracil. Aktuell war die Erkrankung in einem Staging-CT progredient mit Zunahme der hepatalen SBL. Februar 2019 Aufgrund des dringlichen Patientenwunsches und auch immer noch akzeptablem Allgemeinzustand wurde eine weitere Viertlinientherapie mit Regorafenib in reduzierter Dosis (120mg) einschleichend begonnen. Bei der ersten Kontrolle im Rahmen des ersten Zyklus kam es noch zu keinen signifikanten Nebenwirkungen. < OÄ Dr. Ursula Vogl I. Medizinische Abteilung – Onkologie, Krankenhaus Barmherzige Schwestern, Wien Conclusio • Dieser Patientenfall soll zeigen, dass auch ältere Patienten von einer Fortsetzung der palliativen Therapie über zwei Therapielinien hinaus profitieren. Zum Zeitpunkt der ersten palliativen Therapie war die Patientin bereits 83 Jahre alt. • Bei dieser Patientin konnten wir in der Drittlinie mit Trifluridin/Tipiracil bei ausgezeichneter Verträglichkeit und Lebensqualität nach nicht zufriedenstellendem Ansprechen auf die beiden ersten Chemotherapielinien bei bestehender RAS-Mutation eine progressionsfreie Zeit von sieben Monaten mit stabiler Erkrankung erzielen. • Die unter den Therapielinien davor aufgetretenen hämatologischen Toxizitäten (Neutropenie Grad 3 unter FOLFOX) waren unter Trifluridin/Tipiracil nicht nachweisbar. Somit ist eine initiale Dosisanpassung aus persönlicher Erfahrung bei vorangegangen Neutropenien unter Chemo-/ Antikörper- Therapie nicht notwendig. • Unter Trifluridin/Tipiracil konnte der Allgemeinzustand der Patientin so gut erhalten werden, dass wir sogar eine Viertlinientherapie mit Regorafenib bei der Patientin einleiten konnten. 11/2017 1/2018 4/2018 7/2018 8/2018 9/2018 11/2018 12/2018 1/2019 2/2019 CEA=Carcinoembryonales Antigen Mit freundlicher Unterstützung von Servier 3:2019

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