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Medical Tribune 37/2017

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WERBUNG Inter Medical report Osteoporose: Risikopatientinnen identifizieren PROLIA ® (DENOSUMAB) ■ Insbesondere nach Hüftfrakturen ist das Risiko für eine Folgefraktur innerhalb nur eines Jahres 1 hoch. Denosumab zweimal jährlich 60 mg subkutan zeigt sich auch bei über 75-Jährigen 2-4 , die ein hohes Risiko 5 für Hüftfrakturen haben, anhaltend gut wirksam. FOTO: ULI KIESSWETTER Epidemiologischen Studien zufolge 6 wird jede zweite Frau über 80 Jahre im Verlauf ihres weiteren Lebens eine osteoporotische Fraktur erleiden, macht Univ.-Prof. Dr. Kristina Åkesson, Lund Universität, Schweden, bei einem ECTS-Symposium in Salzburg aufmerksam (Vorsitz: Prim. Univ.-Prof. Dr. Heinrich Resch, Leiter der II. Medizinischen Abteilung am Krankenhaus der Barmherzigen Schwestern in Wien). „Wir Kliniker stehen daher vor der Aufgabe, jene Frauen zu identifizieren, die ein besonders hohes Risiko für eine osteoporotische Fraktur haben!“ Hohes Risiko für Folgefraktur Åkesson erinnert daran, dass sich die typischen Lokalisationen einer osteoporotischen Fraktur mit dem Lebensalter verändern. 7 „Während bei 50- bis 54-jährigen Frauen beinahe die Hälfte aller Frakturen den Radius betrifft, dominieren im hohen Alter die Hüftfrakturen 5 .“ Und nach Hüftfrakturen sei das Risiko für eine Folgefraktur innerhalb nur eines Jahres 1 besonders hoch, wenn nicht ausreichend behandelt werde, ergänzt die schwedische Orthopädin. Åkesson schlägt daher fünf gezielte Maßnahmen vor, um sich einen ersten Überblick über das Frakturrisiko einer älteren Patientin zu verschaffen: „Erfassen Sie die klinischen Risikofaktoren, veranlassen Sie eine Knochendichtemessung (DEXA), machen Sie eine Aufnahme der Wirbelsäule, etwa ein Röntgen, klären Sie, ob Gründe für eine sekundäre Osteoporose vorliegen könnten, und prüfen Sie, ob Ihre Patientin noch mit adäquater Geschwindigkeit gehen kann.“ Ein gutes Hilfsmittel zur Abschätzung des individuellen Frakturrisikos sei zum Beispiel auch das FRAX ® -Tool, so Åkesson. Patientinnen identifizieren Auf organisatorischer Ebene könne die Implementierung eines Fracture Liasion Service (FLS) dazu beitragen, sowohl im stationären als auch im ambulanten Bereich die sektorübergreifende Identifizierung und Behandlung von Osteoporosepatienten zu verbessern. Åkesson: „Idealerweise sollte der FLS dem Hausarzt eine umfassende Dokumentation und einen Behandlungsplan für jeden Osteoporosepatienten zur Verfügung stellen, sowie die Nachbetreuung durch den Spezialisten initiieren, falls erforderlich.“ Univ.-Prof. Dr. Socrates Papapoulos, Universität Leiden, Niederlande, beleuchtet im anschließenden Vortrag mögliche Strategien zur Behandlung von älteren Patientinnen mit erhöhtem Osteoporoserisiko. „Grundlage jeder Frakturprävention ist immer die ausreichende Supplementierung mit Kalzium und Vitamin D!“ Zudem sollten ältere Menschen genügend Proteine mit der Nahrung zuführen und, so Papapoulos, „denken Sie auch an nichtpharmakologische Interventionen, um das Sturzrisiko zu senken.“ Über 75-Jährige geprüft Um den Einfluss einer pharmakologischen Therapie auf das Hüftfrakturrisiko abzubilden, sei es durchaus valide 8 , den Surrogatmarker Knochenmineraldichte heranzuziehen. „Zudem ist zu prüfen, ob es für die geplante Medikation spezifische Studiendaten bei älteren Populationen gibt.“ Papapoulos erläutert, dass zum Beispiel ein Drittel der Frauen aus der für den RANKL-Inhibitor Denosumab zulassungsrelevanten Studie FREEDOM 9 älter als 75 Jahre war. In weiterer Folge wurden diese Patientinnen (n=2471) in einer eigenen Subgruppenanalyse 2 spezifisch untersucht. Papapoulos präsentiert diese Ergebnisse: „Unter Denosumab zweimal jährlich 60 mg subkutan kam es bei den über 75-Jährigen Teilnehmerinnen nach drei Jahren gegenüber Placebo zu einer Reduktion der Zahl der Hüftfrakturen 2 um 62 Prozent (p=0,007 vs. PBO).“ Aus einer weiteren Analyse 3 geht hervor, dass in diesem Kollektiv auch die Zahl der vertebralen Frakturen um 64 Prozent verringert werden konnte (p

Medical Tribune j Nr. 37 j 13. September 2017 MEDIZIN 7 ELVIS & GARFIELD entlarven Immundefekte PRIMÄRE IMMUNDEFKTE ■ Von Infektionsprophylaxe bis zur Immunglobulinsubstitution und vielleicht sogar bald auch der Gentherapie: Für primäre Immundefekte stehen einige Behandlungsoptionen zur Verfügung. Doch dazu müssen sie erst erkannt werden. Und das ist nicht immer ganz leicht. IRIS KOFLER Wie viele Infekte pro Jahr sind eigentlich noch „normal“ und wann sollten die Alarmglocken klingeln? Welche Laborbefunde können bei einem Verdacht auf einen primären Immundefekt weiterhelfen und wann überweist man den Patienten besser an ein spezialisiertes Zentrum weiter? Die aktualisierte AWMF-Leitlinie zur Diagnostik von primären Immundefekten soll Orientierung geben, wird aber erst im Oktober veröffentlicht. Bei den Ärztetagen in Velden gab Univ.-Prof. Dr. Elisabeth Förster-Waldl, Leiterin für Störungen der Immunabwehr an der Universitätsklinik für Kinder- und Jugendheilkunde, AKH Wien, allerdings bereits einen praxisnahen Einblick in die Basisdiagnostik. Pathologische Infektanfälligkeit Das Leitsymptom ist meist die erhöhte Infektanfälligkeit. Als „normal“ gelten im Kleinkindalter etwa fünf Infekte pro Jahr, im Schulalter um die drei und bei Erwachsenen zwei. Mindestens ebenso wichtig wie die Anzahl der Infekte ist allerdings, ob es sich nur um banale Infekte oder „Immundefekt heißt nicht immer Defizienz, sondern kann auch Überreaktivität des Immunsystems bedeuten.“ Univ.-Prof. Dr. Förster-Waldl schwere (Meningitis, Osteomyelitis, Sepsis, septische Arthritiden) handelt, ob Residuen auftreten oder Rezidive mit demselben Keim und ob es sich um opportunistische Erreger handelt. Bei der Abgrenzung einer physiologischen von einer pathologischen Infektanfälligkeit hilft das Akronym ELVIS (siehe rechts). Differenzialdiagnostisch gilt es allerdings zu beachten, dass hinter einer pathologischen Infektanfällgikeit auch nicht-immunologische Ursachen stecken können. So begünstigen Barrierestörungen der Haut im Rahmen einer Neurodermitis oder nach einer Verbrennung das Eintreten von Erregern in die Haut. Pneumonien können auch durch Schluckstörungen oder eine Cystische Fibrose gefördert werden und unter der Einnahme von Protonenpumpenhemmern können mehr GI-Infekte auftreten. Immundysregulation: Atopie und Autoimmunität Doch auch wenn die vermehrte Infektanfälligkeit das bekannteste Anzeichen für einen Immundefekt ist, ist sie lange nicht das einzige und muss auch nicht bei jedem Patienten im Vordergrund stehen. „Immundefekt heißt nicht immer Defizienz, sondern kann auch durchaus Überreaktivität des Immunsystems bedeuten“, betonte Förster-Waldl und wies auf die Auswirkungen der Immundysregulation hin. So kann ein primärer Immundefekt auch durch besonders ausgeprägte atopische Symptome, autoimmunologische Phänomene oder gar durch eine maligne Erkrankung erstmals auffällig werden. Das Akronym GARFIELD (siehe rechts) fasst zusammen, wann es sich lohnt, an eine Immundysregulation zu denken. Besteht der Verdacht auf einen primären Immundefekt, gilt es, in der Anamnese genauer nachzufragen. Da es sich um erbliche Erkrankungen handelt, ist die Familienanamnese besonders wichtig. „Es macht wenig Sinn, nachzufragen, ob es in der Familie schon einmal einen primären Immundefekt gab“, schränkte Förster-Waldl ein. Zielführender sei es, zu erfassen, ob ungewöhnliche Infektverläufe aufgetreten sind, ein Familienmitglied im frühen Lebensalter aufgrund einer durchgemachten Infektion plötzlich verstorben ist oder Autoimmunerkrankungen in der Verwandtschaft diagnostiziert wurden. Weitere Anhaltspunkte liefern eventuell aufgetretene Impfkomplikationen, Entzündungen beim Zahnen und Omphalitiden beim Neugeborenen. Förster-Waldl erklärte: „Die Abheilung des Nabels ist eine der ersten Prüfungen für das Immunsystem.“ Tritt beim Abheilen des Nabels eine Omphalitis auf oder fällt er sehr spät ab, könne das ein erster Hinweis auf eine Granulozytenfunktionsstörung sein. Als Basisdiagnostik soll ein Differenzialblutbild gemacht werden. „Dabei ist es wichtig, auch die Absolutzahlen der verschiedenen Zellpopulationen zu erfassen“, betonte Förster-Waldl. Ebenfalls zur Basis-Immundiagnostik gehört die Erfassung der Serumspiegel der Immunglobuline (IgA, IgM, IgG, IgE). IgE ist ein sensibler Parameter, um die Immundysregulation zu erfassen. Wichtig ist dabei allerdings, die altersspezifischen Normwerte zu beachten. Denn während man noch vor 15 Jahren davon ausging, das niedrige Werte immer therapiert werden müssen, gilt beispielsweise die transiente Hypogammaglobulinämie des Neugeborenen heute nicht mehr als behandlungsbedürftig. Victoza ® – Der einzige GLP-1 RA, der nachweislich kardiovaskuläre Ereignisse verhindert 1,2,3 Neu! Verhinderung von CV-Ereignissen 1,2 Unübertroffene HbA 1C -Senkung 4-10 Nützen Sie die Vorteile des meistverschriebenen GLP-1 RA für Ihre Patienten 11 AT/LR/0817/0071 · Fachkurzinformation, Referenzen und Kontakt siehe Seite 14 BEI TYP-2-DIABETES Überlegene Gewichtsreduktion 4-10 Liraglutid Injektion Impfantikörper gelten als sehr gute Surrogatmarker, um die B-Zell-Achse des humoralen Immunsystems näher zu bestimmen. Hat man auch den Impfpass zur Hand, lässt sich feststellen, ob der Patient adäquat auf Impfungen angesprochen hat. So hilfreich die Basislabordiagnostik auch ist, alle primären Immundefekte lassen sich damit nicht entdecken. Für Förster-Waldl ist daher ganz klar: „Wenn die Klinik immer wieder darauf hinweist, dass es sich bei dem Patienten um einen primären Immundefekt oder überhaupt um irgendeine immunologische Störung handeln könnte, dann muss weiterführende Diagnostik vorangetrieben werden.“ „ELVIS“ steht für pathologische Infektanfälligkeit ▶ Erreger ▶ Lokalisation ▶ Verlauf ▶ Intensität ▶ Summe „GARFIELD“ steht für Immundysregulation ▶ Granulome ▶ Autoimmunität ▶ Rezidivierendes Fieber ▶ Fieber ▶ Ekzeme ▶ Lymphoproliferation ▶ Chronische Darmentzündung Gar nicht so selten Molekulargenetisch lassen sich mittlerweile mehr als 300 unterschiedliche primäre Immundefekte differenzieren. Die einzelnen Krankheitsbilder sind für sich genommen zwar Rare Diseases, doch alle primären Immundefekte zusammen dürften eine Prävalenz von etwa 1:1200 haben (US-Daten). Tipp Die aktualisierte AWMF-Leitlinie ist ab Oktober verfügbar: www.awmf.org/leitlinien Pille gegen Spätdyskinesien PSYCHIATRIE ■ Die konsequente Einnahme von Antipsychotika schützt Schizophrenie-Patienten zwar vor erneuten Schüben, geht aber auch mit Nebenwirkungen einher. Gerade Spätdyskinesien wie unwillkürliches Schmatzen oder Grimassieren belasten die Betroffenen sehr und tragen zu einer zusätzlichen Stigmatisierung bei. Behandlungsoptionen sind allerdings rar. Das Huntington-Medikament Deutetrabenazin hat sich nun in einer placebokontrollierten doppelblinden Phase-III-Studie bewährt. In Dosierungen von 24 bzw. 36 mg pro Tag wurde bei 49 % eine 30%ige Verbesserung festgestellt, bei weiteren 30 % eine über 50%ige und bei 12 bzw. 16 % eine über 70%ige Verbesserung. Eine 30%ige Verbesserung zeigte allerdings auch ein Drittel der Placebogruppe. RED DOI: 10.1016/S2215-0366(17)30236-5 Salmonellen kaum noch Thema AGES-BERICHT ■ Salmonellen werden immer seltener, Campylobacter-Infektionen nehmen weiter zu. Die Anzahl der Salmonellosen hat in Österreich im Jahr 2016 ein neues Rekordtief erreicht. Mit 1415 laborbestätigten und im epidemiologischen Meldesystem erfassten Erkrankungsfällen war die Salmonellose-Inzidenz im Vorjahr um ganze 83 Prozent geringer als 2002. Häufiger sind nach wie vor Campylobacter-Infektionen, die die Salmonellen schon vor zehn Jahren überholt haben, seitdem einen stetigen Anstieg verzeichnet haben und sich auch 2016 mit 7084 bestätigten Fällen auf Platz eins der Ursachen für Lebensmittelvergiftungen behaupten konnten. Fast schon Seltenheitswert hat dagegen die Trichinellose: Im Vorjahr wurden in Österreich nur zwei Fälle verzeichnet, allerdings ist beim einen gesichert, dass er sich im Ausland angesteckt hat, beim anderen gilt es als wahrscheinlich. An invasiver Listeriose erkrankten im Vorjahr 46 Menschen, allerdings wurde kein einziger Fall einer schwangerschaftsassoziierten Erkrankung gemeldet. IKO www.ages.at

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